診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧 令和２年１０月からは必須のコメントコード

428714 　ORCAレセコン、電子カルテREMORAは、スカイ・エス・エイツチ

項番	区分 全部 初・再診料 入院料等 医学管理等 在宅医療 検査 画像診断 投薬 注射 リハビリテーション 精神科専門療法 処置 手術 麻酔 放射線治療 病理診断 入所者診療	診療行為 名称等	記載事項	診療行為 コード	左記コードによるレセプト表示文言 水色：令和２年３月３１日以前と同じ コード必要 全部
1	A000	初診料	（初診の後、当該初診に附随する一連の行為を後日行った場合であって当該初診日が前月である場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成３０年３月５日保医発０３０５第１号）別添１第１章第１部通則２のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	820100001	ア　初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院
				820100002	イ　往診等の後に薬剤のみを取りに来院
				820100003	ウ　一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院
1	A000	初診料	（注５のただし書に規定する２つ目の診療科に係る初診料を算定した場合） ２つ目の診療科の診療科名を記載すること。	830100002	２つ目の診療科（初診料）；******
2	A001	再診料	（再診の後、当該再診に附随する一連の行為を後日行った場合であって当該再診日が前月である場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第１部通則２のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	820100001	ア　初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院
				820100002	イ　往診等の後に薬剤のみを取りに来院
				820100003	ウ　一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院
2	A001	再診料	（同一日に２回以上の再診（電話等再診を含む。）がある場合） 同一日に２回以上の再診（電話等再診を含む。）がある旨を記載すること。	112008350	同日再診料
				112016850	同日特定妥結率再診料
				112008850	同日電話等再診料
				112015950	電話等再診料（同一日複数科受診時の２科目）
				112016950	同日電話等特定妥結率再診料
				112017150	電話等特定妥結率再診料（同一日複数科受診時の２科目）
2	A001	再診料	（注３に規定する２つ目の診療科において再診を行った場合） ２つ目の診療科の診療科名を記載すること。	830100003	２つ目の診療科（再診料）；******
3	A001	再診料の乳幼児加算	（月の途中から乳幼児加算を算定しなくなった場合） 月の途中まで乳幼児であった旨記載すること。	820100005	月の途中まで乳幼児
4	A002	外来診療料	（再診の後、当該再診に附随する一連の行為を後日行った場合であって当該再診日が前月である場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第１部通則２のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	820100001	ア　初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院
				820100002	イ　往診等の後に薬剤のみを取りに来院
				820100003	ウ　一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院
4	A002	外来診療料	（注５に規定する２つ目の診療科において再診を行った場合） ２つ目の診療科の診療科名を記載すること。	830100004	２つ目の診療科（外来診療料）；******
5	A002	外来診療料の乳幼児加算	（月の途中から乳幼児加算を算定しなくなった場合） 月の途中まで乳幼児であった旨記載すること。	820100005	月の途中まで乳幼児
6	A003	オンライン診療料	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第１部Ａ００３オンライン診療料の（３）のア又はイに該当する患者に当該診療料を算定する場合） 特定疾患療養管理料、小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、糖尿病透析予防指導管理料、地域包括診療料、認知症地域包括診療料、生活習慣病管理料、在宅時医学総合管理料、精神科在宅患者支援管理料又は在宅自己注射指導管理料のうち、当該患者が算定しているものを選択して記載するとともに、当該管理料等の算定を開始した年月日を記載すること。 （「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第１部Ａ００３オンライン診療料の（３）のウに該当する患者に当該診療料を算定する場合） 頭痛患者に対する対面診療を開始した年月日	850100001	特定疾患療養管理料の算定を開始した年月日（オンライン診療料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100002	小児科療養指導料の算定を開始した年月日（オンライン診療料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100003	てんかん指導料の算定を開始した年月日（オンライン診療料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100004	難病外来指導管理料の算定を開始した年月日（オンライン診療料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100005	糖尿病透析予防指導管理料の算定を開始した年月日（オンライン診療料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100006	地域包括診療料の算定を開始した年月日（オンライン診療料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100007	認知症地域包括診療料の算定を開始した年月日（オンライン診療料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100008	生活習慣病管理料の算定を開始した年月日（オンライン診療料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100009	在宅時医学総合管理料の算定を開始した年月日（オンライン診療料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100010	精神科在宅患者支援管理料の算定を開始した年月日（オンライン診療料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100011	在宅自己注射指導管理料の算定を開始した年月日（オンライン診療料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100012	頭痛患者に対する対面診療を開始した年月日（オンライン診療料）；（元号）yy”年”ｍｍ”月”ｄｄ”日”
7	A100	一般病棟入院基本料の救急・在宅等支援病床初期加算	入院元を記載すること。	830100005	入院元（一般病棟入院基本料）（救急・在宅等支援病床初期加算）；******
7	A100	一般病棟入院基本料の救急・在宅等支援病床初期加算	（入院元が急性期医療を担う病院である場合） 当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照） ［記載例１］ 入院元であるＸＸＸ病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がＸＸＸ病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。 （転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。	830100006	算定対象である旨及び転院（転棟）回数（救急・在宅等支援病床初期加算）；******
7	A100	一般病棟入院基本料の救急・在宅等支援病床初期加算	（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合） 直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照） ［記載例２］ 入院元は自宅である。本患者はＸＸＸ病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。	830100007	直近の入院医療機関名及び退院年月日（救急・在宅等支援病床初期加算）；******
8	A101	療養病棟入院基本料	（必要があって患者を他の病棟又は病床へ移動させた場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100008	他の病棟又は病床へ移動させた医療上の必要性（療養病棟入院基本料）；******
8	A101	療養病棟入院基本料	（患者の急性増悪により、療養病棟入院基本料を算定する病棟において、同一の保険医療機関の一般病棟へ転棟又は別の保険医療機関の一般病棟へ転院する場合であって、療養病棟入院基本料の入院料Ｉを算定した場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100009	医療上の必要性（療養病棟入院基本料）；******
8	A101	療養病棟入院基本料	（回復期リハビリテーション入院料又は地域包括ケア病棟入院料を算定する療養病棟において当該入院料に係る算定要件に該当しない患者について、療養病棟入院基本料の入院料Ｉを算定する場合） 非該当患者である旨を記載すること。	820100392	非該当患者（療養病棟入院基本料）
9	A101	療養病棟入院基本料の急性期患者支援療養病床初期加算又は在宅患者支援療養病床初期加算	入院元を記載すること。	830100010	入院元（急性期患者支援療養病床初期加算）；******
				830100011	入院元（在宅患者支援療養病床初期加算）；******
9	A101	療養病棟入院基本料の急性期患者支援療養病床初期加算又は在宅患者支援療養病床初期加算	（入院元が急性期医療を担う病院である場合） 当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照） ［記載例１］ 入院元であるＸＸＸ病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がＸＸＸ病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。 （転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。	830100012	算定対象である旨及び転院（転棟）回数（急性期患者支援療養病床初期加算）；******
				830100013	算定対象である旨及び転院（転棟）回数（在宅患者支援療養病床初期加算）；******
9	A101	療養病棟入院基本料の急性期患者支援療養病床初期加算又は在宅患者支援療養病床初期加算	（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合） 直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照） ［記載例２］ 入院元は自宅である。本患者はＸＸＸ病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。	830100014	直近の入院医療機関名及び退院年月日（急性期患者支援療養病床初期加算）；******
				830100015	直近の入院医療機関名及び退院年月日（在宅患者支援療養病床初期加算）；******
10	A103	精神病棟入院基本料の重度認知症加算	当該加算を当月に算定した根拠となる評価（当該加算の基準に基づくＡＤＬ得点又はランク）及び評価日を記載すること。（月の途中で加算点数に変更がある場合には、その都度、評価及び評価日を記載すること。）	830100016	算定根拠となる評価（重度認知症加算（精神病棟入院基本料））；******
				850100013	評価年月日（重度認知症加算（精神病棟入院基本料））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
11	A104	特定機能病院入院基本料の重度認知症加算	当該加算を当月に算定した根拠となる評価（当該加算の基準に基づくＡＤＬ得点又はランク）及び評価日を記載すること。（月の途中で加算点数に変更がある場合には、その都度、評価及び評価日を記載すること。）	830100016	算定根拠となる評価（重度認知症加算（特定機能病院精神病棟入院基本料））；******
				850100013	評価年月日（重度認知症加算（特定機能病院精神病棟入院基本料））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
13	A109	有床診療所療養病床入院基本料	（必要があって患者を他の病棟又は病床へ移動させた場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100018	他の病棟又は病床へ移動した医療上の必要性（有床診療所療養病床入院基本料）；******
13	A109	有床診療所療養病床入院基本料	（患者の急性増悪により、有床診療所療養病床入院基本料を算定する病室において、同一の保険医療機関の療養病床以外へ転室又は別の保険医療機関の一般病棟若しくは有床診療所の療養病床以外の病室へ転院する場合であって、有床診療所療養病床入院基本料の入院基本料Ｅを算定した場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100019	同一の保険医療機関の療養病床以外又は別の保険医療機関の一般病棟等以外へ転院する医療上の必要性（有床診療所療養病床入院基本料）；******
14	A109	有床診療所療養病床入院基本料の救急・在宅等支援療養病床初期加算	入院元を記載すること。	830100020	入院元（救急・在宅等支援療養病床初期加算）；******
14	A109	有床診療所療養病床入院基本料の救急・在宅等支援療養病床初期加算	（入院元が急性期医療を担う病院である場合） 当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照） ［記載例１］ 入院元であるＸＸＸ病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がＸＸＸ病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。 （転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。	830100021	算定対象である旨及び転院（転棟）回数（救急・在宅等支援療養病床初期加算）；******
14	A109	有床診療所療養病床入院基本料の救急・在宅等支援療養病床初期加算	（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合） 直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照） ［記載例２］ 入院元は自宅である。本患者はＸＸＸ病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。	830100022	直近の入院医療機関名及び退院年月日（救急・在宅等支援療養病床初期加算）；******
15	A204	地域医療支援病院入院診療加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100015	加算を算定した入院年月日（地域医療支援病院入院診療加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
16	A204-2	臨床研修病院入院診療加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100016	加算を算定した入院年月日（臨床研修病院入院診療加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
17	A205の1	救急医療管理加算１	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ２０５救急医療管理加算の（２）のアからケまでのいずれか該当するものを選択して記載すること。また、（２）のイ、ウ、オ、カ（肝不全、腎不全又は重症糖尿病のものに限る。）又はキの状態に該当する場合は、それぞれの入院時の状態に係る指標を記載し、（２）のカに該当する場合であって、肝不全、腎不全、重症糖尿病以外のものについては、具体的な状態を記載すること	820100393	ア　吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良（救急医療管理加算１）
				820100394	ア　吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良（救急医療管理加算１）
				820100395	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ１
				820100396	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ２
				820100397	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ３
				820100398	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ１０
				820100399	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ２０
				820100400	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ３０
				820100401	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ１００
				820100402	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ２００
				820100403	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ３００
				820100404	ウ　心不全（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ１
				820100405	ウ　心不全（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ２
				820100406	ウ　心不全（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ３
				820100407	ウ　心不全（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ４
				820100408	ウ　呼吸不全（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比３００以上４００未満
				820100409	ウ　呼吸不全（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比２００以上３００未満
				820100410	ウ　呼吸不全（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比２００未満
				820100411	エ　急性薬物中毒（救急医療管理加算１）
				820100412	オ　ショック（救急医療管理加算１）：平均血圧７０ｍｍＨｇ以上
				820100413	オ　ショック（救急医療管理加算１）：平均血圧７０ｍｍＨｇ未満
				820100414	オ　ショック（救急医療管理加算１）：昇圧剤利用なし
				820100415	オ　ショック（救急医療管理加算１）：昇圧剤利用あり
				842100001	カ　代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算１）ＡＳＴ値；******
				842100002	カ　代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算１）ＡＬＴ値；******
				842100003	カ　代謝障害（腎不全）（救急医療管理加算１）ｅＧＦＲ値；******
				842100004	カ　代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算１）ＪＳＤ値；******
				842100005	カ　代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算１）ＮＧＳＰ値；******
				842100006	カ　代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算１）随時血糖値；******
				830100023	カ　代謝障害（その他）（救急医療管理加算１）具体的な状態；******
				820100416	キ　広範囲熱傷（救急医療管理加算１）：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　９以上
				820100417	キ　広範囲熱傷（救急医療管理加算１）：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　４以上９未満
				820100418	キ　広範囲熱傷（救急医療管理加算１）：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　４未満
				820100419	キ　広範囲熱傷（救急医療管理加算１）：気道熱傷なし
				820100420	キ　広範囲熱傷（救急医療管理加算１）：気道熱傷あり
				820100421	ク　外傷、破傷風等（救急医療管理加算１）
				830100024	ケ　緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はｔ－ＰＡ療法を必要とする状態　（救急医療管理加算１）
17	A205の1	救急医療管理加算１	当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なものについて、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（平成３０年４月２７日保発０４２８第１０号）（本通知が改正された場合は、改正後の通知によること。）の別添５に掲げる医科診療行為コードを記載すること。	831110001	入院後３日以内に実施した主要な診療行為（救急医療管理加算１）；*********（医科診療行為コード）
17	A205の1	救急医療管理加算１	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100017	救急医療管理加算を算定した入院年月日；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
18	A205の2	救急医療管理加算２	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ２０５救急医療管理加算の（２）のアからケまでに準ずる状態又はコの状態のうち該当するものを選択して記載すること。また、（２）のイ、ウ、オ、カ（肝不全、腎不全又は重症糖尿病のものに限る。）又はキの状態に該当する場合は、それぞれの入院時の状態に係る指標を記載し、（２）のカに該当する場合であって、肝不全、腎不全、重症糖尿病以外のものについては、具体的な状態を記載すること。また、（２）のコに該当する場合はその医学的根拠を記載すること。	820100422	ア　吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良（救急医療管理加算２）
				820100423	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ１
				820100424	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ２
				820100425	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ３
				820100426	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ１０
				820100427	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ２０
				820100428	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ３０
				820100429	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ１００
				820100430	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ２００
				820100431	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ３００
				820100432	ウ　心不全（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ１
				820100433	ウ　心不全（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ２
				820100434	ウ　心不全（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ３
				820100435	ウ　心不全（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ４
				820100436	ウ　呼吸不全（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比４００以上
				820100437	ウ　呼吸不全（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比３００以上４００未満
				820100438	ウ　呼吸不全（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比２００以上３００未満
				820100439	ウ　呼吸不全（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比２００未満
				820100440	エ　急性薬物中毒（救急医療管理加算２）
				820100441	オ　ショック（救急医療管理加算２）：平均血圧７０ｍｍＨｇ以上
				820100442	オ　ショック（救急医療管理加算２）：平均血圧７０ｍｍＨｇ未満
				820100443	オ　ショック（救急医療管理加算２）：昇圧剤利用なし
				820100444	オ　ショック（救急医療管理加算２）：昇圧剤利用あり
				842100007	カ　代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算２）ＡＳＴ値；******
				842100008	カ　代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算２）ＡＬＴ値；******
				842100009	カ　代謝障害（腎不全）（救急医療管理加算２）ｅＧＦＲ値；******
				842100010	カ　代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算２）ＪＳＤ値；******
				842100011	カ　代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算２）ＮＧＳＰ値；******
				842100012	カ　代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算２）随時血糖値；******
				830100025	カ　代謝障害（その他）（救急医療管理加算２）具体的な状態；******
				820100445	キ　広範囲熱傷（救急医療管理加算２）：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　９以上
				820100446	キ　広範囲熱傷（救急医療管理加算２）：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　４以上９未満
				820100447	キ　広範囲熱傷（救急医療管理加算２）：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　４未満
				820100448	キ　広範囲熱傷（救急医療管理加算２）：気道熱傷なし
				820100449	キ　広範囲熱傷（救急医療管理加算２）：気道熱傷あり
				820100450	ク　外傷、破傷風等（救急医療管理加算２）
				820100451	ケ　緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はｔ－ＰＡ療法を必要とする状態　（救急医療管理加算２）
				830100026	コ　その他の重症な状態の医学的根拠（救急医療管理加算２）；******
18	A205の2	救急医療管理加算２	当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なものについて、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（平成３０年４月２７日保発０４２８第１０号）（本通知が改正された場合は、改正後の通知によること。）の別添５に掲げる医科診療行為コードを記載すること。	831110002	入院後３日以内に実施した主要な診療行為（救急医療管理加算２）；*********（医科診療行為コード）
18	A205の2	救急医療管理加算２	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100017	加算を算定した入院年月日（救急医療管理加算２）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
19	A206	在宅患者緊急入院診療加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100018	加算を算定した入院年月日（在宅患者緊急入院診療加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
20	A207	診療録管理体制加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100019	加算を算定した入院年月日（診療録管理体制加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
21	A212	超重症児（者）入院診療加算・準超重症児（者）入院診療加算	当該加算の算定開始日を記載すること。	850100020	算定開始年月日（超重症児（者）入院診療加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100021	算定開始年月日（準超重症児（者）入院診療加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
22	A221-2	小児療養環境特別加算	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ２２１－２小児療養環境特別加算の（１）のア又はイに規定するもののうち、対象患者として該当するものを選択して記載すること。	820100025	ア　麻疹等に感染しており、他の患者への感染の危険性が高い患者
				820100026	イ　易感染性により、感染症罹患の危険性が高い患者
23	A226	重症皮膚潰瘍管理加算	患者の皮膚潰瘍に係るＳｈｅａの分類を記載すること。	830100027	皮膚潰瘍に係るＳｈｅａの分類（重症皮膚潰瘍管理加算）；******
24	A228	精神科応急入院施設管理加算	精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和２５年法律第１２３号。）第３３条の７第１項に規定する応急入院患者及び同法第３４条第１項から第３項までの規定により移送された患者（応急入院患者等）である旨を記載すること。	820100452	規定により移送された患者（応急入院患者等）（精神科応急入院施設管理加算）
24	A228	精神科応急入院施設管理加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100022	加算を算定した入院年月日（精神科応急入院施設管理加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
26	A230-3	精神科身体合併症管理加算	対象患者について基本診療料の施設基準等別表第七の二の各号に掲げるものの中からいずれか該当するものを選択して記載すること。	820100453	呼吸器系疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100454	心疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100455	手術又は直達・介達牽引を要する骨折の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100456	脊髄損傷の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100457	重篤な内分泌・代謝性疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100458	重篤な栄養障害の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100459	意識障害の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100460	全身感染症の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100461	中枢神経系の感染症の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100462	急性腹症の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100463	劇症肝炎又は重症急性膵炎の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100464	悪性症候群又は横紋筋融解症の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100465	広範囲（半肢以上）熱傷の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100466	手術、化学療法若しくは放射線療法を要する状態又は末期の悪性腫瘍の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100467	透析導入時の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100468	重篤な血液疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100469	急性かつ重篤な腎疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100470	手術室での手術を必要とする状態の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100471	膠原病の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100472	妊産婦である患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100473	指定難病の患者（精神科身体合併症管理加算）
28	A231-2	強度行動障害入院医療管理加算	強度行動障害スコア及び医療度判定スコアの値を記載すること。	830100028	強度行動障害スコア（強度行動障害入院医療管理加算）；******
				830100029	医療度判定スコア（強度行動障害入院医療管理加算）；******
29	A231-4	摂食障害入院医療管理加算	入院時のＢＭＩの値を記載すること。	842100013	入院時のＢＭＩ値（摂食障害入院医療管理加算）；******
30	A232の1	がん拠点病院加算 １　がん診療連携拠点病院加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100023	加算を算定した入院年月日（がん診療連携拠点病院加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
31	A232の2	がん拠点病院加算 ２　小児がん拠点病院加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100024	加算を算定した入院年月日（小児がん拠点病院加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
33	A234	医療安全対策加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100025	加算を算定した入院年月日（医療安全対策加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
34	A236	褥瘡ハイリスク患者ケア加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100026	加算を算定した入院年月日（褥瘡ハイリスク患者ケア加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
37	A250	薬剤調整加算	内服薬が減少する前後の内服薬の種類数（クロルプロマジン換算の評価による場合はクロルプロマジン換算した量）を記載すること。	842100014	調整前の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******
				842100015	調整前の内服薬の種類数（クロルプロマジン換算量（ｍｇ））（薬剤調整加算）；******
				842100016	調整後の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******
				842100017	調整後の内服薬の種類数（クロルプロマジン換算量（ｍｇ））（薬剤調整加算）；******
37	A250	薬剤調整加算	（当該保険医療機関及び他の保険医療機関で処方された内服薬を合計した種類数から２種類以上減少した場合） 当該他の保険医療機関名及び各保険医療機関における調整前後の薬剤の種類数を記載すること。	830100030	他の保険医療機関名（薬剤調整加算）；******
				842100018	当該保険医療機関における調整前の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******
				842100019	他の保険医療機関における調整前の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******
				842100020	当該保険医療機関における調整後の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******
				842100021	他の保険医療機関における調整後の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******
38	A251	排尿自立支援加算	当該加算の初回算定日及び初回からの通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。	850100027	初回算定年月日（排尿自立支援加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100022	通算算定回数（排尿自立支援加算）；******
39	A300	救命救急入院料	（救命救急入院料の算定に係る入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 救命救急入院料の算定に係る入院年月日を記載すること。	850100028	救命救急入院料の算定に係る入院年月日（救命救急入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
40	A302	新生児特定集中治療室管理料	（総合周産期特定集中治療室管理料の新生児集中治療室管理料及び新生児治療回復室入院医療管理料と合計して２２日以上算定した場合） 出生時体重について、「１，５００ｇ以上」、「１，０００ｇ以上１，５００未満」、「１，０００ｇ未満」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100027	出生時体重　１，５００ｇ以上
				820100028	出生時体重　１，０００ｇ以上１，５００ｇ未満
				820100029	出生時体重　１，０００ｇ未満
40	A302	新生児特定集中治療室管理料	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ３０２新生児特定集中治療室管理料の（１）のアからスまでのいずれに該当するか選択して記載すること。	820100474	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ア　高度の先天奇形
				820100475	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：イ　低体温
				820100476	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ウ　重症黄疸
				820100477	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：エ　未熟児
				820100478	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：オ　意識障害又は昏睡
				820100479	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：カ　急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪
				820100480	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：キ　急性心不全（心筋梗塞を含む。）
				820100481	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ク　急性薬物中毒
				820100482	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ケ　ショック
				820100483	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：コ　重篤な代謝障害（肝不全、腎不全、重症糖尿病等）
				820100484	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：サ　大手術後
				820100485	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：シ　救急蘇生後
				820100486	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ス　その他外傷、破傷風等で重篤な状態
41	A303の1	総合周産期特定集中治療室管理料 １　母体・胎児集中治療室管理料	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ３０３総合周産期特定集中治療室管理料の（２）のアからカまでのいずれに該当するか選択して記載すること。	820100487	該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：ア　合併症妊娠
				820100488	該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：イ　妊娠高血圧症候群
				820100489	該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：ウ　多胎妊娠
				820100490	該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：エ　胎盤位置異常
				820100491	該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：オ　切迫流早産
				820100492	該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：カ　胎児発育遅延や胎児奇形などの胎児異常を伴うもの
42	A303の2	総合周産期特定集中治療室管理料 ２　新生児集中治療室管理料	（新生児特定集中治療室管理料及び新生児治療回復室入院医療管理料と合計して２２日以上算定した場合） 出生時体重について、「１，５００ｇ以上」、「１，０００ｇ以上１，５００未満」、「１，０００ｇ未満」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100027	出生時体重　１，５００ｇ以上
				820100028	出生時体重　１，０００ｇ以上１，５００ｇ未満
				820100029	出生時体重　１，０００ｇ未満
43	A303の2	総合周産期特定集中治療室管理料 ２　新生児集中治療室管理料	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ３０２新生児特定集中治療室管理料の（１）のアからスまでのいずれに該当するか選択して記載すること。	820100493	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ア　高度の先天奇形
				820100494	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：イ　低体温
				820100495	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ウ　重症黄疸
				820100496	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：エ　未熟児
				820100497	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：オ　意識障害又は昏睡
				820100498	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：カ　急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪
				820100499	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：キ　急性心不全（心筋梗塞を含む。）
				820100500	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ク　急性薬物中毒
				820100501	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ケ　ショック
				820100502	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：コ　重篤な代謝障害（肝不全、腎不全、重症糖尿病等）
				820100503	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：サ　大手術後
				820100504	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：シ　救急蘇生後
				820100505	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ス　その他外傷、破傷風等で重篤な状態
44	A303-2	新生児治療回復室入院医療管理料	（新生児特定集中治療室管理料及び総合周産期特定集中治療室管理料の新生児集中治療室管理料と合わせて３１日以上算定した場合） 出生時体重について、「１，５００ｇ以上」、「１，０００ｇ以上１，５００未満」、「１，０００ｇ未満」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100027	出生時体重　１，５００ｇ以上
				820100028	出生時体重　１，０００ｇ以上１，５００ｇ未満
				820100029	出生時体重　１，０００ｇ未満
44	A303-2	新生児治療回復室入院医療管理料	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ３０３－２新生児治療回復室入院医療管理料の、（２）のアからスまでのいずれに該当するか選択して記載すること。	820100506	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ア　高度の先天奇形
				820100507	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：イ　低体温
				820100508	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ウ　重症黄疸
				820100509	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：エ　未熟児
				820100510	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：オ　意識障害又は昏睡
				820100511	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：カ　急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪
				820100512	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：キ　急性心不全（心筋梗塞を含む。）
				820100513	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ク　急性薬物中毒
				820100514	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ケ　ショック
				820100515	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：コ　重篤な代謝障害（肝不全、腎不全、重症糖尿病等）
				820100516	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：サ　大手術後
				820100517	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：シ　救急蘇生後
				820100518	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ス　その他外傷、破傷風等で重篤な状態
45	A306	特殊疾患入院医療管理料	（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合） その医療上の必要性を詳細に記載すること。	830100031	患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（特殊疾患入院医療管理料）；******
46	A308	回復期リハビリテーション病棟入院料	対象となる疾患の発症年月日、手術年月日又は損傷年月日及び入棟年月日並びに退棟年月日を記載する	850100029	対象疾患の発症年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100030	対象疾患の手術年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100031	対象疾患の損傷年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100032	入棟年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100033	退棟年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
46	A308	回復期リハビリテーション病棟入院料	（入院までの間に算定開始日数控除対象入院料等において１日６単位以上の重点的なリハビリテーションが提供された場合） 当該日数を記載すること。	842100023	１日６単位以上のリハビリテーション提供日数（回復期リハビリテーション病棟入院料）；******
46	A308	回復期リハビリテーション病棟入院料	（回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する病棟から転院してきた患者であって、転院後継続して回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する場合） 転院前の保険医療機関における当該入院料の算定日数を記載すること。	842100024	転院前の算定日数（回復期リハビリテーション病棟入院料）；******
46	A308	回復期リハビリテーション病棟入院料	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第１章第２部第３節Ａ３０８回復期リハビリテーション病棟入院料の（１１）のウ及びエにおいて、当該患者をリハビリテーション実績指数の算出から除外する場合） 当該患者の入棟月の診療報酬明細書に、実績指数の算出から除外する旨及びその理由を記載すること。	830100032	実績指数算出から除外する理由（回復期リハビリテーション病棟入院料）；******
46	A308	回復期リハビリテーション病棟入院料	（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合） その医療上の必要性を詳細に記載すること。	830100033	患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（回復期リハビリテーション病棟入院料）；******
47	A308-3	地域包括ケア病棟入院料	（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合） その医療上の必要性を詳細に記載すること。	830100034	患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（地域包括ケア病棟入院料）；******
48	A308-3	地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算又は在宅患者支援病床初期加算	入院元を記載すること。	830100035	入院元（急性期患者支援病床初期加算）；******
				830100036	入院元（在宅患者支援病床初期加算）；******
48	A308-3	地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算又は在宅患者支援病床初期加算	（入院元が急性期医療を担う病院である場合） 当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照） ［記載例１］ 入院元であるＸＸＸ病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がＸＸＸ病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。 （転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。	830100037	算定対象である旨及び転院（転棟）回数（急性期患者支援病床初期加算）；******
				830100038	算定対象である旨及び転院（転棟）回数（在宅患者支援病床初期加算）；******
48	A308-3	地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算又は在宅患者支援病床初期加算	（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合） 直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照） ［記載例２］ 入院元は自宅である。本患者はＸＸＸ病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。	830100039	直近の入院医療機関名及び退院年月日（急性期患者支援病床初期加算）；******
				830100040	直近の入院医療機関名及び退院年月日（在宅患者支援病床初期加算）；******
49	A309	特殊疾患病棟入院料	（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合） その医療上の必要性を詳細に記載すること。	830100041	患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（特殊疾患病棟入院料）；******
50	A311 A311-2 A311-3	精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急・合併症入院料	算定を開始した日を記載すること。	850100034	精神科救急入院料の算定開始年月日；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100035	精神科急性期治療病棟入院料の算定開始年月日；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100036	精神科救急・合併症入院料の算定開始年月日；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
50	A311 A311-2 A311-3	精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急・合併症入院料	（転棟患者等の場合） 転棟の必要性を記載すること。	830100042	転棟の必要性（精神科救急入院料）；******
				830100043	転棟の必要性（精神科急性期治療病棟入院料）；******
				830100044	転棟の必要性（精神科救急・合併症入院料）；******
50	A311 A311-2 A311-3	精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急・合併症入院料	（医療観察法入院患者（心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律（平成１５年法律第１１０号）第４２条第１項第１号又は第６１条第１項第１号の決定による入院患者）であった者が、引き続き精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料又は精神科救急・合併症入院料を算定する場合） 医療観察法による入院の開始日及び終了日を記載すること。	850100037	医療観察法による入院開始年月日；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100038	医療観察法による入院終了年月日；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
51	A311 A311-2 A311-3	精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急・合併症入院料 の非定型抗精神病薬加算	非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。	830100045	向精神病薬名（非定型抗精神病薬加算（精神科救急入院料））；******
				830100046	向精神病薬名（非定型抗精神病薬加算（精神科急性期治療病棟入院料））；******
				830100047	向精神病薬名（非定型抗精神病薬加算（精神科救急・合併症入院料））；******
52	A311	精神科救急入院料	当該病棟におけるクロザピンの初回投与日を記載すること。	850100039	当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日（精神科救急入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
52	A311	精神科救急入院料	（当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合） 投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ３１１精神科救急入院料の（３）のア又はイの理由のうち該当するものを記載すること。	850100040	当該病棟におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科救急入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820100519	クロザピンの投与中止の理由（精神科救急入院料）：ア　クロザピンの副作用等の事由により、投与を中止
				820100520	クロザピンの投与中止の理由（精神科救急入院料）：イ　患者事由により、投与を中止
52	A311	精神科救急入院料	（他の病棟においてクロザピンを中止したことがある場合） 他の病棟における直近のクロザピンの投与中止日及び当該保険医療機関におけるクロザピンの投与中止回数	850100041	他の病棟におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科救急入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100025	クロザピンの投与中止回数（精神科救急入院料）；******
53	A311-2	精神科急性期治療病棟入院料	当該病棟におけるクロザピンの初回投与日を記載すること。	850100042	当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日（精神科急性期治療病棟入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
53	A311-2	精神科急性期治療病棟入院料	（当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合） 投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ３１１－２精神科急性期治療病棟入院料の（４）のア又はイの理由のうち該当するものを記載すること。	850100043	当該病棟におけるクロザピンの投与中止日（精神科急性期治療病棟入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820100521	クロザピンの投与中止の理由（精神科急性期治療病棟入院料）：ア　クロザピンの副作用等の事由により、投与を中止
				820100522	クロザピンの投与中止の理由（精神科急性期治療病棟入院料）：イ　患者事由により、投与を中止
53	A311-2	精神科急性期治療病棟入院料	（他の病棟においてクロザピンを中止したことがある場合） 他の病棟における直近のクロザピンの投与中止日及び当該保険医療機関におけるクロザピンの投与中止回数	850100044	他の病棟におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科急性期治療病棟入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100026	クロザピンの投与中止回数（精神科急性期治療病棟入院料）；******
54	A311-3	精神科救急・合併症入院料	当該病棟におけるクロザピンの初回投与日を記載すること。	850100045	当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日（精神科救急・合併症入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
54	A311-3	精神科救急・合併症入院料	（当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合） 投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ３１１－３精神科救急・合併症入院料の（３）のア又はイの理由のうち該当するものを記載すること。	850100046	当該病棟におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科救急・合併症入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820100523	クロザピンの投与中止の理由（精神科救急・合併症入院料）：ア　クロザピンの副作用等の事由により、投与を中止
				820100524	クロザピンの投与中止の理由（精神科救急・合併症入院料）：イ　患者事由により、投与を中止
54	A311-3	精神科救急・合併症入院料	（他の病棟においてクロザピンを中止したことがある場合） 他の病棟における直近のクロザピンの投与中止日及び当該保険医療機関におけるクロザピンの投与中止回数	850100047	他の病棟におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科救急・合併症入院料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100027	クロザピンの投与中止回数（精神科救急・合併症入院料）；******
55	A312	精神療養病棟入院料	（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合） その医療上の必要性を詳細に記載すること。	830100048	患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（精神療養病棟入院料）；******
56	A312	精神療養病棟入院料の非定型抗精神病薬加算	非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。	830100049	向精神病薬名（非定型抗精神病薬加算（精神療養病棟入院料））；******
58	A314	認知症治療病棟入院料	（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合） その医療上の必要性を詳細に記載すること。	830100050	患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（認知症治療病棟入院料）；******
59	A317	特定一般病棟入院料の救急・在宅等支援病床初期加算	入院元を記載すること。	830100051	入院元（特定一般病棟入院料）（救急・在宅等支援病床初期加算）；******
59	A317	特定一般病棟入院料の救急・在宅等支援病床初期加算	（入院元が急性期医療を担う病院である場合） 当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照） ［記載例１］ 入院元であるＸＸＸ病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がＸＸＸ病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。 （転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。	830100006	算定対象である旨及び転院（転棟）回数（救急・在宅等支援病床初期加算）；******
59	A317	特定一般病棟入院料の救急・在宅等支援病床初期加算	（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合） 直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照） ［記載例２］ 入院元は自宅である。本患者はＸＸＸ病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。	830100007	直近の入院医療機関名及び退院年月日（救急・在宅等支援病床初期加算）；******
60	A317	特定一般病棟入院料を算定している患者について、地域包括ケア入院医療管理が行われた場合	地域包括ケア入院医療管理を行う病室に入室した月日を記載すること。	850100048	特定一般病棟入院料（地域包括ケア）を行う病室への入室年月日；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
60	A317	特定一般病棟入院料を算定している患者について、地域包括ケア入院医療管理が行われた場合	（必要があって患者を他の病棟等へ移動した場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100054	患者を他の病棟等へ移動した医療上の必要性（特定一般病棟入院料）（地域包括ケア）；******
61	A318	地域移行機能強化病棟入院料の非定型抗精神病薬加算	非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。	830100055	向精神病薬名（地域移行機能強化病棟入院料）（非定型抗精神病薬加算）；******
63	A400の1	短期滞在手術等基本料１	短手１と表示し、算定日及び手術名を記載すること	820100525	対象手術（短手１）：皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部）　３　長径四センチメートル以上（六歳未満に限る。）
				820100526	対象手術（短手１）：皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部以外）　３　長径六センチメートル以上十二センチメートル未満（六歳未満に限る。）
				820100527	対象手術（短手１）：皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部以外）　４　長径十二センチメートル以上（六歳未満に限る。）
				820100528	対象手術（短手１）：腋臭症手術
				820100529	対象手術（短手１）：半月板切除術
				820100530	対象手術（短手１）：関節鏡下半月板切除術
				820100531	対象手術（短手１）：手根管開放手術
				820100532	対象手術（短手１）：関節鏡下手根管開放手術
				820100533	対象手術（短手１）：水晶体再建術
				820100534	対象手術（短手１）：乳腺腫瘍摘出術
				820100535	対象手術（短手１）：気管支狭窄拡張術（気管支鏡によるもの）
				820100536	対象手術（短手１）：気管支腫瘍摘出術（気管支鏡又は気管支ファイバースコープによるもの）
				820100537	対象手術（短手１）：内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術　１　早期悪性腫瘍粘膜切除術
				820100538	対象手術（短手１）：内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術　１　長径二センチメートル未満
				820100539	対象手術（短手１）：経尿道的レーザー前立腺切除・蒸散術
63	A400の1	短期滞在手術等基本料１	（短期滞在手術等基本料１の届出を行った保険医療機関が、短期滞在手術等基本料の対象となる手術を行った場合であって入院基本料を算定する場合） 短期滞在手術等基本料を算定しない理由を記載すること。	830100056	非算定理由（短手１）；******
63	A400の1	短期滞在手術等基本料１	（短期滞在手術等基本料１を算定する患者について、当該手術とは別の目的で実施した、検査及び当該検査項目等に係る判断料並びに画像診断項目の費用を算定する場合） その旨を記載すること。	820100540	対象手術とは別目的で実施した検査等（短手１）
64	A400の2	短期滞在手術等基本料２	短手２と表示し、算定日及び手術名を記載すること	820100541	対象手術（短手２）：関節鼠摘出手術
				820100542	対象手術（短手２）：関節鏡下関節鼠摘出手術
				820100543	対象手術（短手２）：半月板縫合術
				820100544	対象手術（短手２）：関節鏡下半月板縫合術
				820100545	対象手術（短手２）：靱帯断裂縫合術
				820100546	対象手術（短手２）：関節鏡下靱帯断裂縫合術
				820100547	対象手術（短手２）：顎下腺腫瘍摘出術
				820100548	対象手術（短手２）：顎下腺摘出術
				820100549	対象手術（短手２）：甲状腺部分切除術、甲状腺腫摘出術
				820100550	対象手術（短手２）：腹腔鏡下胆嚢摘出術
				820100551	対象手術（短手２）：腹腔鏡下虫垂切除術
				820100552	対象手術（短手２）：痔核手術（脱肛を含む。）　４　根治手術（硬化療法（四段階注射法によるもの）を伴わないもの）
				820100553	対象手術（短手２）：痔核手術（脱肛を含む。）　５　根治手術（硬化療法（四段階注射法によるもの）を伴うもの）
				820100554	対象手術（短手２）：経尿道的尿路結石除去術（超音波下に行った場合も含む。）
				820100555	対象手術（短手２）：尿失禁手術
				820100556	対象手術（短手２）：子宮附属器腫瘍摘出術（両側）　２　腹腔鏡によるもの
64	A400の2	短期滞在手術等基本料２	（短期滞在手術等を算定する患者について、当該手術とは別の目的で実施した、検査及び当該検査項目等に係る判断料並びに画像診断項目の費用を算定する場合） その旨を記載すること。	820100557	対象手術とは別目的で実施した検査等（短手２）
66	A	１８０日を超える期間通算対象入院料を算定する場合	（「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」（平成１８年９月１２日厚生労働省告示第４９８号）の九のいずれにも該当しない場合） 「選」と記載すること。	190117810	（選）急性期一般入院料１
				190214510	（選）急性期一般入院料２
				190214610	（選）急性期一般入院料３
				190214710	（選）急性期一般入院料４
				190214810	（選）急性期一般入院料５
				190214910	（選）急性期一般入院料６
				190111810	（選）急性期一般入院料７
				190215010	（選）地域一般入院料１
				190111910	（選）地域一般入院料２
				190112010	（選）地域一般入院料３
				190113410	（選）一般病棟特別入院基本料
				190118710	（選）特定機能病院一般病棟７対１入院基本料
				190114710	（選）特定機能病院一般病棟１０対１入院基本料
				190119410	（選）専門病院７対１入院基本料
				190115710	（選）専門病院１０対１入院基本料
				190115810	（選）専門病院１３対１入院基本料
				190122890	選定療養（入院１８０日超）減算（入院基本料）
66	A	１８０日を超える期間通算対象入院料を算定する場合	（「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」の九のいずれかに該当する場合） 「選外」と記載し、「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」第九のイからワまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	820100030	イ　通算対象入院料算定患者以外の患者
				820100031	ロ　難病患者等入院診療加算を算定する患者
				820100032	ハ　重症者等療養環境特別加算を算定する患者
				820100033	ニ　厚生労働省告示に規定する難病患者等
				820100034	ホ　悪性新生物に対する腫瘍用薬を投与している状態にある患者
				820100035	ヘ　悪性新生物に対する放射線治療を実施している状態にある患者
				820100036	ト　ドレーン法等を実施している状態にある患者
				820100037	チ　人工呼吸器を使用している状態にある患者
				820100038	リ　人工腎臓又は血漿交換療法を実施している状態にある患者
				820100039	ヌ　全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術患者
				820100040	ル　１５歳未満の患者
				820100041	ヲ　小児慢性特定疾病児童等患者又は育成医療給付患者
				820100042	ワ　ロからヌまでに掲げる状態に準ずる状態にある患者
67	A	救急患者として受け入れた患者が、処置室、手術室等において死亡した場合で、当該保険医療機関が救急医療を担う施設として確保することとされている専用病床（救急医療管理加算又は救命救急入院料を算定する病床に限る。）に入院したものとみなす場合	死亡年月日及び死亡を確認した場所として、「処置室で死亡」、「手術室で死亡」、「処置室・手術室以外で死亡」の中から該当するものを選択して記載すること。 なお、「処置室・手術室以外で死亡」を選択した場合は、死亡を確認した場所を記載すること。	820100043	処置室で死亡
				820100044	手術室で死亡
				820100045	処置室・手術室以外で死亡
				830100057	死亡を確認した場所；******
68	B001の2	特定薬剤治療管理料１	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部Ｂ００１の２特定薬剤治療管理料の（１）のアの（イ）から（ツ）までに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。 また、初回の算定年月を記載すること。ただし、抗てんかん剤及び免疫抑制剤以外の薬剤を投与している患者について４月目以降の特定薬剤治療管理料１を算定する場合又は抗てんかん剤若しくは免疫抑制剤を投与している患者について特定薬剤治療管理料１を算定する場合には、初回の算定年月の記載を省略して差し支えない。	820100046	（イ）　心疾患患者でジギタリス製剤を投与
				820100047	（ロ）　てんかん患者で抗てんかん剤を投与
				820100558	（ハ）　臓器移植術を受けた患者で免疫抑制剤を投与
				820100559	（ニ）　気管支喘息等の患者でテオフィリン製剤を投与
				820100560	（ホ）　不整脈の患者に対して不整脈用剤を継続的に投与
				820100561	（ヘ）　統合失調症の患者でハロペリドール製剤等を投与
				820100562	（ト）　躁うつ病の患者でリチウム製剤を投与
				820100563	（チ）　躁うつ病又は躁病の患者でバルプロ酸ナトリウム等を投与
				820100054	（リ）　留意事項通知に規定する患者でシクロスポリンを投与
				820100564	（ヌ）　留意事項通知に規定する患者でタクロリムス水和物を投与
				820100565	（ル）　若年性関節リウマチ等の患者でサリチル酸系製剤を継続投与
				820100566	（ヲ）　悪性腫瘍の患者でメトトレキサートを投与
				820100567	（ワ）　留意事項通知に規定する患者でエベロリムスを投与
				820100568	（カ）　入院中の患者であってアミノ配糖体抗生物質等を数日間以上投与
				820100569	（ヨ）　重症又は難治性真菌感染症又は造血幹細胞移植の患者であってトリアゾール系抗真菌剤を投与
				820100570	（タ）　イマチニブを投与
				820100062	（レ）　リンパ脈管筋腫症の患者でシロリムス製剤を投与
				820100063	（ソ）　腎細胞癌の患者で抗悪性腫瘍剤としてスニチニブを投与
				820100572	（ツ）　片頭痛の患者であってバルプロ酸ナトリウムを投与
69	B001の2	特定薬剤治療管理料１の臓器移植加算	当該臓器移植を行った月日を記載すること。	850100049	臓器移植年月日（臓器移植加算）（特定薬剤治療管理料１）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
70	B001の2	特定薬剤治療管理料１の注９加算	ミコフェノール酸モフェチルの血中濃度測定の必要性を記載すること。	830100058	ミコフェノール酸モフェチルの血中濃度測定の必要性（特定薬剤治療管理料１）；******
71	B001の2	特定薬剤治療管理料１の注１０加算	（エベロリムスの初回投与から３月の間に算定する場合） エベロリムスの初回投与日	850100050	エベロリムスの初回投与年月日（特定薬剤治療管理料１）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
72			（エベロリムスの初回投与から３月の間に算定する場合） エベロリムスの血中濃度測定の必要性	830100059	エベロリムスの血中濃度測定の必要性（特定薬剤治療管理料１）；******
73	B001の3	悪性腫瘍特異物質治療管理料	行った腫瘍マーカーの検査名を記載すること。	830100060	検査名（悪性腫瘍特異物質治療管理料）；******
74	B001の4	小児特定疾患カウンセリング料	第１回目のカウンセリングを行った年月日を記載すること。	850100051	第１回目カウセンリング実施年月日（小児特定疾患カウンセリング料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
75	B001の9	外来栄養食事指導料の「注２」の場合	指導した年月日	850100052	指導した年月日（外来栄養食事指導料（注２））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
76	B001の12	心臓ペースメーカー指導管理料の導入期加算	ペースメーカー移植術、両心室ペースメーカー移植術、植込型除細動器移植術又は両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術を行った月日を記載すること。	850100053	導入期加算（心臓ペースメーカー指導管理料）移植年月日；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
77	B001の12	心臓ペースメーカー指導管理料の植込型除細動器移行期加算	直近の算定年月及び使用開始日を記載すること。また、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部Ｂ００１の１２心臓ペースメーカー指導管理料の（５）のア又はイに規定するもののうち該当するものを選択して記載すること。	850100054	直近の算定年月日（植込型除細動器移行期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100055	使用開始年月日（植込型除細動器移行期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820100064	ア　留意事項通知に規定する患者でＩＣＤ適否確定までの間使用
				820100065	イ　留意事項通知に規定する患者でＩＣＤ植え込みまでの間使用
78	B001の12	心臓ペースメーカー指導管理料の遠隔モニタリング加算	当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。	850190001	直近の算定年月（遠隔モニタリング加算（心臓ペースメーカー指導管理料））；（元号）yy”年”mm”月”
79	B001の14	高度難聴指導管理料のイ	人工内耳植込術を行った月日を記載すること。	850100056	人工内耳植込術実施年月日（高度難聴指導管理料（術後３月以内））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
80	B001の14	高度難聴指導管理料の人工内耳機器調整加算	前回算定年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850190043	前回算定年月日（人工内耳機器調整加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190043	初回（人工内耳機器調整加算）
81	B001の15	慢性維持透析患者外来医学管理料	（慢性維持透析患者外来医学管理料に含まれる検査以外の検査を別に算定した場合） その必要性を記載すること。	830100061	管理料に含まれる検査以外の検査を別に算定した必要性（慢性維持透析患者外来医学管理料）；******
81	B001の15	慢性維持透析患者外来医学管理料	（本管理料を算定した月において、本管理料に包括されていないＥ００１の１単純撮影（胸部を除く。）及びＥ００２の１単純撮影（胸部を除く。）を算定した場合） 撮影部位を記載すること。	830100062	管理料に包括されていない単純撮影の撮影部位（慢性維持透析患者外来医学管理料）；******
81	B001の15	慢性維持透析患者外来医学管理料	（慢性維持透析患者外来医学管理料に含まれる検査であって特例として算定を認められた検査を別に算定した場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部Ｂ００１の１５慢性維持透析患者外来医学管理料の（１０）のアからカまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100066	ア　出血性合併症患者の退院月翌月の月２回目以後の末梢血液一般検査
				820100067	イ　パルス療法施行時の月２回目以後のカルシウム等の検査
				820100068	ウ　副甲状腺切除を行った患者の月２回目以後のカルシウム等の検査
				820100069	エ　シナカルセト塩酸塩投与患者の月２回目以後のカルシウム等の検査
				820100070	オ　透析アミロイド症の月２回目以後のβ２?マイクログロブリン検査
				820100071	カ　デフェロキサミンメシル酸塩投与患者のアルミニウムの検査
82	B001の16	喘息治療管理料１の重度喘息患者治療管理加算	当該加算に係る第１回目の治療管理を行った月日を記載すること。	850100058	第１回目の治療管理を行った年月日（重度喘息患者治療管理加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
83	B001の17	慢性疼痛疾患管理料	（当該患者に対し最初に当該管理料を算定した場合） 算定日を記載すること。	850100059	算定年月日（慢性疼痛疾患管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
84	B001の23	がん患者指導管理料のロ	当該患者に対して過去に当該指導管理料を算定した年月日を記載すること。	850100060	過去に算定した年月日（がん患者指導管理料ロ）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
85	B001の23	がん患者指導管理料のハ	当該患者に対して過去に当該指導管理料を算定した年月日を記載すること。	850100061	過去に算定した年月日（がん患者指導管理料ハ）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
86	B001の26	植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料の導入期加算	植込術を行った月日を記載すること。	850100062	植込術の実施年月日（導入期加算（植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
87	B001の27	糖尿病透析予防指導管理料	ヘモグロビンＡ１ｃの値又は内服薬やインスリン製剤を使用している旨を記載すること。	842100028	ヘモグロビンＡ１ｃ値（糖尿病透析予防指導管理料）；******
				820100574	内服薬やインスリン製剤使用（糖尿病透析予防指導管理料）
88	B001の28	小児運動器疾患指導管理料	前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850190002	前回算定年月（小児運動器疾患指導管理料）；（元号）yy”年”mm”月”
				820190002	初回（小児運動器疾患指導管理料）
88	B001の28	小児運動器疾患指導管理料	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第２章第１部Ｂ００１の２８小児運動器疾患指導管理料の（６）により当該管理料を算定する場合） 初診時の年月日、年齢及び状態を記載すること。	850100063	初診年月日（小児運動器疾患指導管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100063	初診時の患者の年齢（小児運動器疾患指導管理料）；******
				830100064	初診時の患者の状態（小児運動器疾患指導管理料）；******
89	B001の29	乳腺炎重症化予防ケア・指導料	通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。	842100029	乳腺炎重症化予防ケア・指導料の通算実施回数；******
90	B001の31	腎代替療法指導管理料	（腎代替療法指導管理料を２回算定する場合） その医療上の必要性を詳細に記載すること。	830100065	２回算定する医療上の必要性（腎代替療法指導管理料）；******
90	B001の31	腎代替療法指導管理料	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部Ｂ００１の３１腎代替療法指導管理料の（２）のアに該当する場合） 直近の血液検査におけるｅＧＦＲの検査値について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部Ｂ００１の３１腎代替療法指導管理料の（６）の（イ）から（ハ）のうちいずれか該当するものを選択して記載すること。	820100575	ｅＧＦＲの検査値（腎代替療法指導管理料）：（イ）　２５ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２以上　３０ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２未満
				820100576	ｅＧＦＲの検査値（腎代替療法指導管理料）：（ロ）　１５ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２以上　２５ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２未満
				820100577	ｅＧＦＲの検査値（腎代替療法指導管理料）：（ハ）　１５ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２未満
90	B001の31	腎代替療法指導管理料	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部Ｂ００１の３１腎代替療法指導管理料の（２）のイに該当する場合） 腎代替療法指導管理料の実施について適切な時期と判断とした理由を記載すること。	830100066	腎代替療法指導管理料の実施について適切な時期と判断とした理由；******
91	B001-2	小児科外来診療料	（院外処方せんを交付している者に対し、夜間緊急の受診等やむを得ない場合において院内投薬を行った場合） その理由を記載すること。	830100067	夜間緊急の受診等やむを得ない院内投与理由（小児科外来診療料）；******
91	B001-2	小児科外来診療料	（他の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定しているため小児科外来診療料を算定しない場合） 他の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定している旨記載すること。	820100578	小児科外来診療料非算定理由：他の保険医療機関で在宅療養指導管理料算定
92	B001-2-2	地域連携小児夜間・休日診療料	（病態の度重なる変化等による複数回の受診のため２回以上算定する場合） その理由を詳細に記載すること。	830100068	２回以上算定する理由（地域連携小児夜間・休日診療料）；******
93	B001-2-4	地域連携夜間・休日診療料	（病態の度重なる変化等による複数回の受診のため２回以上算定する場合） その理由を詳細に記載すること。	830100069	２回以上算定する理由（地域連携夜間・休日診療料）；******
95	B001-2-8	外来放射線照射診療料	（１００分の５０に相当する点数を算定したにもかかわらず、その後も治療を継続する場合） 治療を継続する医学的理由を記載すること。	830100070	治療を継続する医学的理由（外来放射線照射診療料）；******
95	B001-2-8	外来放射線照射診療料	（外来放射線照射診療料を算定したにもかかわらず予定の期間よりも早期に外来放射線照射を終了する場合） 早期に治療終了となった医学的理由を記載すること。	830100071	早期に治療終了となった医学的理由（外来放射線照射診療料）；******
96	B001-2-11	小児かかりつけ診療料	（院外処方せんを交付している者に対し、夜間緊急の受診等やむを得ない場合において院内投薬を行った場合） その理由を記載すること。	830100072	夜間緊急の受診等やむを得ない院内投与理由（小児かかりつけ診療料）；******
97	B001-3-2	ニコチン依存症管理料	初回の当該管理料を算定した月日を記載すること。	850100064	初回算定年月日（ニコチン依存症管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
98	B001-7	リンパ浮腫指導管理料（入院）	手術日（手術前に当該指導を実施した場合であって、診療報酬明細書を作成する時点で手術を実施していない場合には、手術予定日）を記載すること。	850100065	手術実施年月日（リンパ浮腫指導管理料（入院））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100066	手術予定年月日（リンパ浮腫指導管理料（入院））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
99	B001-7	リンパ浮腫指導管理料（入院外）	（退院後に再度算定する場合） 退院日及び実施した手術名を記載すること。	850100067	退院年月日（リンパ浮腫指導管理料（入院外））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100073	手術名（リンパ浮腫指導管理料（入院外））；******
99	B001-7	リンパ浮腫指導管理料（入院外）	（地域連携診療計画に基づいた治療を担う他の保険医療機関において算定する場合） 入院中に当該指導管理料を算定した保険医療機関名及び実施した手術名を記載すること。	830100074	入院中にリンパ浮腫指導管理料（入院外）を算定した保険医療機関名（リンパ浮腫指導管理料（入院外））；******
				830100075	入院中に実施した手術名（リンパ浮腫指導管理料（入院外））；******
100	B001-9	療養・就労両立支援指導料	前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850190003	前回算定年月（療養・就労両立支援指導料）；（元号）yy”年”mm”月”
				820190003	初回（療養・就労両立支援指導料）
101	B002	開放型病院共同指導料（Ⅰ）	共同指導を行った日を記載すること。	850100068	共同指導を行った日（開放型病院共同指導料（１））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
102	B003	開放型病院共同指導料（Ⅱ）	共同指導を行った日を記載すること。	850100069	共同指導を行った日（開放型病院共同指導料（２））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
103	B004	退院時共同指導料１	入院日を記載すること。	850100070	入院年月日（退院時共同指導料１）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
105	B005	退院時共同指導料２	共同指導を行った日を記載すること。	850100071	共同指導を行った日（退院時共同指導料２）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
105	B005	退院時共同指導料２	（同一日に退院時共同指導料２と退院時リハビリテーション指導料又は退院時薬剤情報管理指導料を算定した場合） 共同指導を行った者の職種及び年月日を記載すること。	830100076	共同指導を行った者の職種（退院時共同指導料２）；******
				850100072	指導年月日（退院時共同指導料２）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
106	B005-1-2	介護支援等連携指導料	算定日（当該入院中に既に算定している場合は併せて初回算定日）を記載すること。	850100073	初回算定年月日（介護支援等連携指導料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
107	B005-1-3	介護保険リハビリテーション移行支援料	介護保険によるリハビリテーションを開始した日及び維持期のリハビリテーションを終了した日を記載すること。	850100074	介護保険によるリハビリテーションの開始年月日（介護保険リハビリテーション移行支援料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100075	維持期リハビリテーションの終了年月日（介護保険リハビリテーション移行支援料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
108	B005-4	ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）	ハイリスク妊娠又はハイリスク分娩に関する医学管理を行った日を記載すること。	850100076	医学管理を行った年月日（ハイリスク妊産婦共同管理料（１））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
109	B005-6の1	がん治療連携計画策定料１	退院日を記載すること。	850100077	退院年月日（がん治療連携計画策定料１）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
110	B005-7の2	認知症専門診断管理料２	前回算定日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850190004	前回算定年月日（認知症専門診断管理料２）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190004	初回（認知症専門診断管理料２）
111	B005-7-2	認知症療養指導料１（入院）	認知症療養計画に基づく最初の治療を行った月日を記載すること。	850100078	認知症療養計画に基づく初回治療年月日（認知症療養指導料１（入院））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
112	B005-7-2	認知症療養指導料１（入院外）	治療を行った月日を記載すること。	850100079	治療年月日（認知症療養指導料１（入院外））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
113	B005-7-2	認知症療養指導料２	治療を開始した月日を記載すること。	850100080	治療開始年月日（認知症療養指導料２）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
114	B005-7-2	認知症療養指導料３	治療を開始した月日を記載すること。	850100081	治療開始年月日（認知症療養指導料３）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
115	B005-7-3	認知症サポート指導料	前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850190005	前回算定年月（認知症サポート指導料）；（元号）yy”年”mm”月”
				820190005	初回（認知症サポート指導料）
116	B005-9	外来排尿自立指導料	Ａ２５１排尿自立支援加算の初回算定日並びにＡ２５１排尿自立支援加算の初回算定日からのＡ２５１排尿自立支援加算及び当該指導料の通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。	850100082	排尿自立支援加算の初回算定年月日（外来排尿自立指導料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100030	排尿自立支援加算及び外来排尿自立指導料の通算算定回数（外来排尿自立指導料）；******
117	B006-3	退院時リハビリテーション指導料	（同一日に退院時リハビリテーション指導料と退院時共同指導料２を算定した場合） 共同指導を行った者の職種及び年月日を記載すること。	830100077	共同指導を行った者の職種（退院時リハビリテーション指導料）；******
				850100083	共同指導年月日（退院時リハビリテーション指導料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
118	B007	退院前訪問指導料	（２回算定した場合） 各々の訪問指導日を記載すること。	850100084	訪問指導年月日（退院前訪問指導料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
119	B007-2	退院後訪問指導料	退院日を記載すること。	850100085	退院年月日（退院後訪問指導料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
120	B008の1	薬剤管理指導料１	算定日及び薬剤名を記載すること。	830100078	薬剤名（薬剤管理指導料１）；******
122	B008	薬剤管理指導料１及び２の麻薬管理指導加算	指導を行った日を記載すること。	850100086	指導年月日（麻薬管理指導加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
123	B008-2	薬剤総合評価調整管理料	（当該保険医療機関及び他の保険医療機関で処方された内服薬を合計した種類数から２種類以上減少した場合） 当該他の保険医療機関名及び各保険医療機関における調整前後の薬剤の種類数を記載すること。	830100079	他の保険医療機関名（薬剤総合評価調整管理料）；******
				842100031	当該保険医療機関における調整前の内服薬の種類数（薬剤総合評価調整管理料）；******
				842100032	他の保険医療機関における調整前の内服薬の種類数（薬剤総合評価調整管理料）；******
				842100033	当該保険医療機関における調整後の内服薬の種類数（薬剤総合評価調整管理料）；******
				842100034	他の保険医療機関における調整後の内服薬の種類数（薬剤総合評価調整管理料）；******
124	B009	診療情報提供料（Ⅰ）	（保険医療機関以外の機関へ診療情報を提供した場合） 情報提供先を記載すること。	830100080	情報提供先（診療情報提供料（Ⅰ））；******
125	B009	診療情報提供料（Ⅰ）の注８に規定する加算	退院日を記載すること。	850100087	退院年月日（注８加算（診療情報提供料（１）））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
126	B009	診療情報提供料（Ⅰ）の検査・画像情報提供加算のイ	退院日を記載すること。	850100088	退院年月日（検査・画像情報提供加算イ（診療情報提供料（１）））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
127	B009	診療情報提供料（Ⅰ）の療養情報提供加算	療養に係る情報を得た訪問看護ステーション名を記載すること。	830100081	訪問看護ステーション名（療養情報提供加算（診療情報提供料（１）））；******
129	B010-2	診療情報連携共有料	連携先の保険医療機関名を記載すること。	830100082	連携先保険医療機関名（診療情報連携共有料）；******
130	B011	診療情報提供料（Ⅲ）	（妊婦である場合） 当該患者が妊娠している者である旨記載すること。	820100579	妊婦（診療情報提供料３）
131	B012	傷病手当金意見書交付料	交付年月日を記載すること。	850100089	交付年月日（傷病手当金意見書交付料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
132	B012	感染症法による公費負担申請に係る診断書料及び協力料	感染症法による公費負担申請に係る診断書料及び協力料を算定した旨を記載すること。	820100580	感染症法による公費負担申請に係る診断書料及び協力料を算定
133	B013	療養費同意書交付料	交付年月日及び同意書又は診断書の病名欄に記載した病名を記載すること。	850100090	交付年月日（療養費同意書交付料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100083	同意書又は診断書に記載した病名（療養費同意書交付料）；******
134	B014	退院時薬剤情報管理指導料	退院日を記載すること。	850100091	退院年月日（退院時薬剤情報管理指導料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
134	B014	退院時薬剤情報管理指導料	（同一日に退院時薬剤情報管理指導料と退院時共同指導料２を算定した場合） 共同指導を行った者の職種及び年月日を記載すること。	830100084	共同指導を行った者の職種（退院時薬剤情報管理指導料）；******
				850100092	共同指導年月日（退院時薬剤情報管理指導料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
135	B015	精神科退院時共同指導料１のイ	対象となる患者の状態について記載すること。	820100581	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のイ）：措置入院にかかる患者
				820100582	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のイ）：緊急措置入院にかかる患者
				820100583	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のイ）：医療観察法による入院又は通院をしたことがある患者
				820100584	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のイ）：入院の期間が１年以上の患者
136	B015	精神科退院時共同指導料１のロ	対象となる患者の状態について記載すること。	820100585	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：６ヶ月間継続して社会的役割を遂行することに重大な問題がある。
				820100586	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：自分１人で地域生活に必要な課題を遂行することに重大な問題がある
				820100587	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：家族以外への暴力行為、器物破損、迷惑行為、近隣とのトラブル等がある。
				820100588	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレスになったことがある。
				820100589	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：自傷や自殺を企てたことがある。
				820100590	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：家族への暴食、暴言、拒絶がある。
				820100591	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：警察・保健所介入歴がある。
				820100592	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：定期的な服薬ができていなかったことが２か月以上あった。
				820100593	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：外来受診をしないことが２か月以上あった。
				820100594	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要性を理解していない。
				820100595	精神科退院時共同指導料１のロの対象患者：直近の入院は措置入院である。
				820100596	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：日常必需品の購入、光熱費／医療費等の支払いに関して、経済的な問題がある。
				820100597	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：家賃の支払いに経済的な問題を抱えている。
				820100598	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：支援をする家族がいない。
				820100599	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：同居家族が支援を要する困難な問題を抱えている。
137	B015	精神科退院時共同指導料２	対象となる患者の状態について記載すること。	820100600	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：措置入院にかかる患者
				820100601	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：緊急措置入院にかかる患者
				820100602	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：医療観察法による入院又は通院をしたことがある患者
				820100603	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：入院の期間が１年以上の患者
				820100604	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：６ヶ月間継続して社会的役割を遂行することに重大な問題がある。
				820100605	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：自分１人で地域生活に必要な課題を遂行することに重大な問題がある
				820100606	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：家族以外への暴力行為、器物破損、迷惑行為、近隣とのトラブル等がある。
				820100607	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレスになったことがある。
				820100608	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：自傷や自殺を企てたことがある。
				820100609	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：家族への暴食、暴言、拒絶がある。
				820100610	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：警察・保健所介入歴がある。
				820100611	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：定期的な服薬ができていなかったことが２か月以上あった。
				820100612	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：外来受診をしないことが２か月以上あった。
				820100613	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要性を理解していない。
				820100614	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：直近の入院は措置入院である。
				820100615	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：日常必需品の購入、光熱費／医療費等の支払いに関して、経済的な問題がある。
				820100616	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：家賃の支払いに経済的な問題を抱えている。
				820100617	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：支援をする家族がいない。
				820100618	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：同居家族が支援を要する困難な問題を抱えている。
138	C	乳幼児呼吸管理材料加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100619	当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：当月分
				820100620	当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：翌月分
				820100621	当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：翌々月分
				820100622	当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：前月分
				820100623	当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：前々月分
139	C000	往診料等	（在宅療養支援診療所と連携する保険医療機関が、在宅療養支援診療所の保険医の指示により往診又は訪問看護を行った場合） 「支援」と記載し、当該指示のあった在宅療養支援診療所の名称を記載すること。	830100085	指示のあった在宅療養支援診療所名；******
139	C000	往診料等	（在宅患者訪問診療料（Ⅰ）又は（Ⅱ）を当該月に算定している場合） 当該往診を行った日を記載すること。	850100093	往診を行った年月日；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
139	C000	往診料等	（在宅患者訪問診療料（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定した日と同一日に往診料を算定した場合） 患者の病状の急変等往診が必要となった理由を記載すること。	830100086	患者の病状の急変等往診が必要となった理由；******
140	C000	往診料 特別往診料	往診地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別、滞在時間を記載すること。	830100087	往診地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別及び滞在時間（特別往診料）；******
141	C000	往診料の患家診療時間加算	診療時間を記載すること。	852100001	診療時間（患家診療時間加算）
142	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）	（「１」の在宅患者訪問診療料１を算定する場合で、患者の急性増悪等により一時的に週４回以上の頻回な在宅患者訪問診療を行った場合） その必要性、必要を認めた診療日及び当該訪問診療を行った日を記載すること。	830100088	頻回な在宅患者訪問診療を行った必要性（在宅患者訪問診療料（１））；******
				850100094	必要性を認めた診療年月日（在宅患者訪問診療料（１））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100095	訪問診療年月日（在宅患者訪問診療料（１））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
142	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）	（「２」の在宅患者訪問診療料２を算定する場合） 他の保険医療機関からの求めがあった年月を記載すること。	850100096	他医療機関から依頼があった年月（在宅患者訪問診療料（１））；（元号）yy”年”mm”月”
142	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）	（「２」の在宅患者訪問診療料２について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ００１在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の（７）のただし書きに該当する場合） 他の保険医療機関から求めがあった診療内容について、（７）のア又はイのうち、該当するものを記載すること。また、６月を超えて訪問診療を行った場合は、継続的な訪問診療の必要性を記載すること。	820100072	ア　その診療科の医師でなければ困難な診療
				820100073	イ　既に診療した傷病等とは明らかに異なる傷病に対する診療
				830100089	継続的な訪問診療の必要性（在宅患者訪問診療料２）；******
142	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）	（「２」の在宅患者訪問診療料２について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ００１在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の（８）の規定により、他の保険医療機関からの求めがあった月から６月を超えて算定する場合） 末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上かつ生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群若しくは頸髄損傷の患者又は人工呼吸器を使用している状態の患者の中から、該当するものを選択して記載すること。	820100074	末期の悪性腫瘍
				820100075	多発性硬化症
				820100076	重症筋無力症
				820100077	スモン
				820100078	筋萎縮性側索硬化症
				820100079	脊髄小脳変性症
				820100080	ハンチントン病
				820100081	進行性筋ジストロフィー症
				820100082	パーキンソン病関連疾患（留意事項通知に規定するもの）
				820100083	多系統萎縮症（留意事項通知に規定するもの）
				820100084	プリオン病
				820100085	亜急性硬化性全脳炎
				820100086	ライソゾーム病
				820100087	副腎白質ジストロフィー
				820100088	脊髄性筋萎縮症
				820100089	球脊髄性筋萎縮症
				820100090	慢性炎症性脱髄性多発神経炎
				820100091	後天性免疫不全症候群
				820100092	頸髄損傷の患者
				820100093	人工呼吸器を使用している状態の患者
142	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）	（当該月又はその前月に往診料を算定している場合） 当該訪問診療を行った日を記載すること。	850100097	訪問診療を行った年月日（在宅患者訪問診療料（１））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
143	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の患家診療時間加算	診療時間を記載すること。	852100001	診療時間（患家診療時間加算）
144	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（「１」に限る。）の在宅ターミナルケア加算	死亡日及び死亡日前１４日以内の計１５日間に行った往診又は訪問診療の日を記載すること。	850100098	死亡年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100099	往診又は訪問診療年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
144	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（「１」に限る。）の在宅ターミナルケア加算	（当該患者が在宅以外で死亡した場合） 死亡前２４時間以内に行った訪問診療の日時を記載すること。	850100100	死亡前２４時間以内に行った訪問診療年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				851100038	死亡前２４時間以内に行った訪問診療時刻（在宅ターミナルケア加算）
145	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（「１」に限る。）の死亡診断加算	（「情報通信機器（ＩＣＴ）を用いた死亡診断等ガイドライン（平成２９年９月厚生労働省）」に基づき、ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断を行い、死亡診断加算のみを算定する場合） ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断を行った旨を記載すること。	820100624	ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断
146	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ） 注９の規定により算定する場合（患家との距離が１６ｋｍを超えた場合等）	訪問地域（距離）、海路距離、往、復、往復の波浪の別、滞在時間を記載すること。	830100090	訪問地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別及び滞在時間（在宅患者訪問診療料（Ⅰ））；******
147	C001-2	在宅患者訪問診療料（Ⅱ）	（注１のイの場合で、患者の急性増悪等により一時的に週４回以上の頻回な在宅患者訪問診療を行った場合） その必要性、必要を認めた診療日及び当該訪問診療を行った日を記載すること。	830100091	頻回な在宅患者訪問診療を行った必要性（在宅患者訪問診療料（２））；******
				850100102	必要を認めた診療年月日（在宅患者訪問診療料（２））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100103	訪問診療年月日（在宅患者訪問診療料（２））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
148	C001-2	在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の患家診療時間加算	診療時間を記載すること。	852100001	診療時間（患家診療時間加算）
149	C001-2	在宅患者訪問診療料（Ⅱ）（注１のイの場合に限る。）の在宅ターミナルケア加算	死亡日及び死亡日前１４日以内の計１５日間に行った往診又は訪問診療の日を記載すること。	850100098	死亡年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100099	往診又は訪問診療年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
149	C001-2	在宅患者訪問診療料（Ⅱ）（注１のイの場合に限る。）の在宅ターミナルケア加算	（当該患者が有料老人ホーム等以外で死亡した場合） 死亡前２４時間以内に行った訪問診療の日時を記載すること。	850100100	死亡前２４時間以内に行った訪問診療年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				851100038	死亡前２４時間以内に行った訪問診療時刻（在宅ターミナルケア加算）
150	C001-2	在宅患者訪問診療料（Ⅱ）（注１のイの場合に限る。）の死亡診断加算	（「情報通信機器（ＩＣＴ）を用いた死亡診断等ガイドライン（平成２９年９月厚生労働省）」に基づき、ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断を行い、死亡診断加算のみを算定する場合） ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断を行った旨を記載すること。	820100624	ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断
151	C002 C002-2	在宅時医学総合管理料 施設入居時等医学総合管理料	当該月において往診又は訪問診療を行った日を記載すること。	850100106	往診又は訪問診療年月日（在医総管）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100107	往診又は訪問診療年月日（施医総管）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
151	C002 C002-2	在宅時医学総合管理料 施設入居時等医学総合管理料	（単一建物診療患者が２人以上の場合） その人数を記載すること。	842100035	単一建物診療患者数（在医総管）；******
				842100036	単一建物診療患者数（施医総管）；******
151	C002 C002-2	在宅時医学総合管理料 施設入居時等医学総合管理料	（在宅時医学総合管理料について、当該建築物において当該保険医療機関が在宅医学管理を行う患者数が、当該建築物の戸数の１０％以下の場合又は当該建築物の戸数が２０戸未満で在宅医学管理を行う患者が２人以下の場合、また、ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて施設入居時等医学総合管理料を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合） 「ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所」、「在宅医学管理を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下」、「当該建築物の戸数が２０戸未満で在宅医学管理を行う患者が２人以下」の中から、該当するものを選択して記載すること。	820100094	ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所
				820100095	在宅医学管理を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下
				820100096	当該建築物の戸数が２０戸未満で在宅医学管理を行う患者が２人以下
152	C002 C002-2	在宅時医学総合管理料 施設入居時等医学総合管理料の在宅移行早期加算	初回の当該管理料を算定した年月日を記載すること。	850100108	初回算定年月日（在宅移行早期加算（在医総管））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100109	初回算定年月日（在宅移行早期加算（施医総管））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
153	C002 C002-2	在宅時医学総合管理料 施設入居時等医学総合管理料の包括的支援加算	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ００２在宅時医学総合管理料及びＣ００２－２施設入居時等医学総合管理料の（２２）に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。なお、（２２）に規定するものについては、以下のとおりであること。 〔１　要介護２以上の状態又はこれに準ずる状態〕 　１－１　要介護２ 　１－２　要介護３ 　１－３　要介護４ 　１－４　要介護５ 　１－５　障害支援区分２以上 〔２　認知症高齢者の日常生活自立度におけるランクⅡｂ以上〕 　２－１　ランクⅡｂ 　２－２　ランクⅢａ 　２－３　ランクⅢｂ 　２－４　ランクⅣ 　２－５　ランクＭ ３　頻回の訪問看護を受けている状態 ４　訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態 ５　介護保険法第８条第１１項に規定する特定施設等看護職員が配置された施設に入居し、医師の指示を受けた看護職員による処置を受けている状態 〔６　その他関係機関との調整等のために訪問診療を行う医師による特別な医学管理を必要とする状態〕 　６－１　脳性麻痺等、小児慢性特定疾病、障害児に該当する１５歳未満の患者 　６－２　出生時体重が１，５００ｇ未満であった１歳未満の患者 　６－３　「超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準」による判定スコアが１０以上である患者 　６－４　訪問診療を行う医師又は当該医師の指示を受けた看護職員の指導管理に基づき、家族等患者の看護に当たる者が注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置を行っている患者	820100625	該当する状態（包括的支援加算）：１－１　要介護２
				820100626	該当する状態（包括的支援加算）：１－２　要介護３
				820100627	該当する状態（包括的支援加算）：１－３　要介護４
				820100628	該当する状態（包括的支援加算）：１－４　要介護５
				820100629	該当する状態（包括的支援加算）：１－５　障害支援区分２以上
				820100630	該当する状態（包括的支援加算）：２－１　ランク２ｂ
				820100631	該当する状態（包括的支援加算）：２－２　ランク３ａ
				820100632	該当する状態（包括的支援加算）：２－３　ランク３ｂ
				820100633	該当する状態（包括的支援加算）：２－４　ランク４
				820100634	該当する状態（包括的支援加算）：２－５　ランクＭ
				820100635	該当する状態（包括的支援加算）：３　頻回の訪問看護を受けている状態
				820100636	該当する状態（包括的支援加算）：４　訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態
				820100637	該当する状態（包括的支援加算）：５　施設に入居し、看護職員による処置を受けている状態
				820100638	該当する状態（包括的支援加算）：６－１　脳性麻痺等、小児慢性特定疾病、障害児に該当する１５歳未満の患者
				820100639	該当する状態（包括的支援加算）：６－２　出生時体重が１，５００ｇ未満であった１歳未満の患者
				820100640	該当する状態（包括的支援加算）：６－３　「超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準」による判定スコアが１０以上である患者
				820100641	該当する状態（包括的支援加算）：６－４　家族等患者の看護に当たる者が注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置を行っている患者
154	C002	オンライン在宅管理料	在宅時医学総合管理料の算定を開始した年月を記載すること。	850100110	在宅時医学総合管理料の初回算定年月（オンライン在宅管理料）；（元号）yy”年”mm”月”
155	C003	在宅がん医療総合診療料	在宅がん医療総合診療料を算定した週において、訪問診療、訪問看護を行った日を記載すること。 連携保険医療機関又は訪問看護ステーションが行った訪問看護についても同様であること。	850100111	訪問診療年月日（在宅がん医療総合診療料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100112	訪問看護年月日（在宅がん医療総合診療料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
156	C004	救急搬送診療料の長時間加算	診療に要した時間を記載すること。	852100004	診療に要した時間（長時間加算（救急搬送診療料））
157	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料	（在宅療養支援診療所と連携する保険医療機関等が、在宅療養支援診療所の保険医の指示により訪問看護を行った場合） 支援と記載し、当該指示のあった在宅療養支援診療所の名称を記載すること。	830100092	支援　訪問看護の指示を行った在宅療養支援診療所名（在宅患者訪問看護・指導料）；******
				830100093	訪問看護の指示を行った在宅療養支援診療所名（同一建物居住者訪問看護・指導料）；******
157	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料	（月の初日が週の途中にある場合） 前月の最終の週における訪問回数を記載すること。	842100037	前月最終週の訪問回数（在宅患者訪問看護・指導料）；******
				842100038	前月最終週の訪問回数（同一建物居住者訪問看護・指導料）；******
157	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料	（保健師、助産師、看護師又は准看護師のそれぞれが別に当該月に在宅患者訪問看護・指導を行った場合） それぞれの回数を記載すること。	842100039	指導回数（在宅患者訪問看護・指導料）；******
				842100040	指導回数（同一建物居住者訪問看護・指導料）；******
158	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の難病等複数回訪問加算	頻回な在宅患者訪問看護・指導を行う必要を認めた診療日、訪問看護・指導を行った日及びその必要を認めた理由を記載すること。	850100113	頻回な在宅患者訪問看護・指導を行う必要を認めた診療年月日（難病等複数回訪問加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100114	訪問看護・指導を行った年月日（難病等複数回訪問加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100094	頻回な訪問看護・指導の必要を認めた理由（難病等複数回訪問加算）；******
159	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の長時間訪問看護・指導加算	訪問看護を実施した日を記載すること。	850100115	訪問看護の実施年月日（長時間訪問看護・指導加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
160	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の複数名訪問看護・指導加算	訪問看護を実施した日を記載すること。	850100116	訪問看護の実施年月日（複数名訪問看護・指導加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
161	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅患者連携指導加算・同一建物居住者連携指導加算	情報共有を行った日及び共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った日を記載すること。	850100117	情報共有年月日（在宅患者連携指導加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100118	指導年月日（在宅患者連携指導加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
162	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅患者緊急時等カンファレンス加算・同一建物居住者緊急時等カンファレンス加算	カンファレンスを実施した日及びカンファレンスの参加者と共同で療養上必要な指導を行った日を記載すること。	850100119	カンファレンス実施年月日（緊急時等カンファレンス加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100120	共同指導年月日（緊急時等カンファレンス加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
163	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅ターミナルケア加算・同一建物居住者ターミナルケア加算	訪問看護を実施した日時、患者が死亡した場所として在宅又は在宅以外のうち該当するもの及び日時を記載すること。	820100097	在宅で死亡
				820100098	在宅以外で死亡
				850100098	死亡年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				851100001	患者死亡時刻（在宅ターミナルケア加算）
165	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の夜間・早朝訪問看護加算又は深夜訪問看護加算	訪問看護を実施した日時を記載すること。	850100121	訪問看護年月日（夜間・早朝訪問看護加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100122	訪問看護年月日（深夜訪問看護加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				851100002	訪問看護実施時刻（夜間・早朝訪問看護加算）
				851100003	訪問看護実施時刻（深夜訪問看護加算）
166	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の看護・介護職員連携強化加算	介護職員等と同行訪問した日を記載すること。	850100123	同行訪問年月日（看護・介護職員連携強化加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
167	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の特別地域訪問看護加算	患者の住所並びに通常の経路及び方法で訪問に要する時間（片道）を記載すること。	830100095	患者住所（特別地域訪問看護加算）；******
				852100005	訪問に要する時間（片道）（特別地域訪問看護加算）
168	C005-2	在宅患者訪問点滴注射管理指導料	点滴注射を行った日を記載すること。	850100124	点滴注射年月日（在宅患者訪問点滴注射管理指導料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
168	C005-2	在宅患者訪問点滴注射管理指導料	（在宅患者訪問点滴注射管理指導料に用いる注射薬を支給した場合） 「注射」欄の例により記載し、在宅患者訪問点滴注射管理指導料に係る注射薬である旨の「訪点」を表示すること。 なお、在宅患者訪問点滴注射管理指導料に係る指示を行った後に算定要件を満たさず薬剤料のみを算定する場合についても同様に記載すること。	820100642	訪点
169	C006	在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料	（急性増悪等により、一時的に頻回の訪問リハビリテーション指導管理を必要とする患者に対して行った場合） 「急性」と表示すること。	820100643	急性
171	C007	訪問看護指示料の特別訪問看護指示加算	算定日を記載すること。また、頻回の指定訪問看護を行う必要性を認めた理由として、「急性増悪」、「終末期」、「退院直後」、「その他」の中から該当するものを選択して記載すること。なお、「その他」を選択した場合は、具体的な理由を記載すること。	820100099	急性増悪
				820100100	終末期
				820100101	退院直後
				820100102	その他
172	C007-2	介護職員等喀痰吸引等指示料	前回の指示書を交付した日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850190006	指示書の前回交付年月日（介護職員等喀痰吸引等指示料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190006	初回（介護職員等喀痰吸引等指示料）
173	C008	在宅患者訪問薬剤管理指導料	（単一建物診療患者が２人以上の場合） その人数を記載すること。	842100041	単一建物患者数（在宅患者訪問薬剤管理指導料）；******
173	C008	在宅患者訪問薬剤管理指導料	（１つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合、保険医療機関が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する患者数が当該建築物の戸数の１０％以下の場合、当該建築物の戸数が２０戸未満で保険医療機関が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する患者が２人以下の場合又はユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて在宅患者訪問薬剤管理指を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合） 「同居する同一世帯の患者が２人以上」、「管理指導を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下」、「当該建築物の戸数が２０戸未満で管理指導を行う患者が２人以下」又は「ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所」の中から、該当するものを選択して記載すること。	820100103	同居する同一世帯の患者が２人以上
				820100104	管理指導を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下
				820100105	当該建築物の戸数が２０戸未満で管理指導を行う患者が２人以下
				820100094	ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所
174	C009	在宅患者訪問栄養食事指導料	（単一建物診療患者が２人以上の場合） その人数を記載すること。	842100042	単一建物患者数（在宅患者訪問栄養食事指導料）；******
174	C009	在宅患者訪問栄養食事指導料	（１つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合、保険医療機関が在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の　１０％以下の場合、当該建築物の戸数が２０戸未満で当該保険医療機関が在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する者が２人以下の場合又はユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合） 「同居する同一世帯の患者が２人以上」、「指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の１０％以下」、「当該建築物の戸数が２０戸未満で指導料を算定する者が２人以下」又は「ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所」の中から、該当するものを選択して記載すること。	820100103	同居する同一世帯の患者が２人以上
				820100106	指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の１０％以下
				820100107	当該建築物の戸数が２０戸未満で指導料を算定する者が２人以下
				820100094	ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所
175	C010	在宅患者連携指導料	情報共有を行った日及び共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った日を記載すること。	850100125	情報共有年月日（在宅患者連携指導料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100126	指導年月日（在宅患者連携指導料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
176	C011	在宅患者緊急時等カンファレンス料	カンファレンスを実施した日及びカンファレンスの参加者と共同で療養上必要な指導を行った日を記載すること。	850100127	カンファレンス実施年月日（在宅患者緊急時等カンファレンス料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100128	指導年月日（在宅患者緊急時等カンファレンス料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
177	C012	在宅患者共同診療料	初回算定日を記載すること。	850100129	初回算定年月日（在宅患者共同診療料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
177	C012	在宅患者共同診療料	（１５歳未満の人工呼吸器装着患者、１５歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が２０キログラム未満の患者又は神経難病等の患者を対象とした場合） 当該診療の初回算定日及び初回からの通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。	842100043	通算算定回数（在宅患者共同診療料）；******
178	C013	在宅患者訪問褥瘡管理指導料	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ０１３在宅患者訪問褥瘡管理指導料の（７）又は（８）により当該指導管理料算定する場合） カンファレンスの日時、実施場所、概要、ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価及び本通知Ｃ０１３（２）のいずれに該当するのかを記載すること。	850100130	初回カンファレンスの実施年月日（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100131	２回目のカンファレンスの実施年月日（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100132	３回目のカンファレンスの実施年月日（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820100644	ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ｄ０（皮膚損傷・発赤なし）
				820100645	ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ｄ１（持続する発赤）
				820100646	ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ｄ２（真皮までの損傷）
				820100647	ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：Ｄ３（皮下組織までの損傷）
				820100648	ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：Ｄ４（皮下組織を負える損傷）
				820100649	ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：Ｄ５（関節腔、体腔に至る損傷）
				820100650	ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ＤＵ（深さ判定が不能の場合）
				820100651	該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ア　重度の末梢循環不全のもの
				820100652	該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：イ　麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの
				820100653	該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ウ　強度の下痢が続く状態であるもの
				820100654	該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：エ　極度の皮膚脆弱であるもの
				820100655	該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：オ　皮膚に密着させる医療関連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの
180	C101	在宅自己注射指導管理料	（緊急時に受診した場合の注射に係る費用を算定する場合） 緊急時の受診である旨及びその日付を記載すること。	820100656	算定理由（在宅自己注射指導管理料）：緊急時
				850100133	緊急受診した年月日（在宅自己注射指導管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
181	C101-3	在宅妊娠糖尿病患者指導管理料 ２　在宅妊娠糖尿病患者指導管理料２	分娩日を記載すること。	850100134	分娩日（在宅妊娠糖尿病患者指導管理料２）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
182	C102	在宅自己腹膜灌流指導管理料	（１月に２回以上在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定した場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１０２在宅自己腹膜灌流指導管理料の（１）のアからオまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	820100110	ア　在宅自己連続携行式腹膜灌流の導入期にあるもの
				820100111	イ　糖尿病で血糖コントロールが困難であるもの
				820100112	ウ　腹膜炎の疑い、トンネル感染及び出口感染のあるもの
				820100113	エ　腹膜の透析効率及び除水効率が著しく低下しているもの
				820100114	オ　その他医師が特に必要と認めるもの
182	C102	在宅自己腹膜灌流指導管理料	（人工腎臓又は腹膜灌流（連続携行式腹膜灌流に限る。）を算定した場合） 算定した日を記載すること。	850100135	人工腎臓算定年月日（在宅自己腹膜灌流指導管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100136	腹膜灌流算定年月日（在宅自己腹膜灌流指導管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
182	C102	在宅自己腹膜灌流指導管理料	（他の保険医療機関において人工腎臓を行った場合） Ｊ０３８人工腎臓を算定している他の保険医療機関名	830100096	人工腎臓を算定している他の保険医療機関名（在宅自己腹膜灌流指導管理料）；******
182	C102	在宅自己腹膜灌流指導管理料	（他の保険医療機関において人工腎臓を行った場合） 他の保険医療機関での実施の必要性	830100097	他の保険医療機関で人工腎臓を実施する必要性（在宅自己腹膜灌流指導管理料）；******
183	C102-2	在宅血液透析指導管理料	（１月に２回以上在宅血液透析指導管理料を算定した場合） 初回の指導管理を行った月日を記載するとともに、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１０２－２在宅血液透析指導管理料の（３）のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	850100137	初回算定年月（在宅血液透析指導管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820100115	ア　在宅血液透析の導入期にあるもの
				820100116	イ　合併症の管理が必要なもの
				820100117	ウ　その他医師が特に必要と認めるもの
183	C102-2	在宅血液透析指導管理料	（人工腎臓を算定した場合） 算定した日を記載すること。	850100138	人工腎臓算定年月日（在宅血液透析指導管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
184	C103	在宅酸素療法指導管理料	当該月の動脈血酸素濃度分圧又は動脈血酸素飽和度を記載すること。	842100072	動脈血酸素濃度分圧（在宅酸素療法指導管理料）；******
				842100044	動脈血酸素飽和度（％）（在宅酸素療法指導管理料）；******
184	C103	在宅酸素療法指導管理料	（慢性心不全で適用になった患者の場合） 初回の指導管理を行った月において、終夜睡眠ポリグラフィーの実施日及び無呼吸低呼吸指数を記載すること。	850100139	終夜睡眠ポリグラフィーの実施年月日（在宅酸素療法指導管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100045	無呼吸低呼吸指数（在宅酸素療法指導管理料）；******
185	C103	在宅酸素療法指導管理料の遠隔モニタリング加算	当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。	850100140	在宅酸素療法指導管理料の前回算定年月（遠隔モニタリング加算）；（元号）yy”年”mm”月”
188	C105-2	在宅小児経管栄養法指導管理料	（１５歳以上の患者であって経口摂取が著しく困難である状態が１５歳未満から継続しているもの（体重が２０キログラム未満である場合に限る。）に算定した場合） 体重を記載すること。	842100046	患者体重（ｋｇ）（在宅小児経管栄養法指導管理料）；******
189	C105-3	在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料	胃瘻造設日及び初回算定日を記載すること。	850100141	胃瘻造設年月日（在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100142	初回算定年月日（在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
191	C107-2	在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料	初回の指導管理を行った月日、直近の無呼吸低呼吸指数及び睡眠ポリグラフィー上の所見並びに実施年月日及び当該管理料を算定する日の自覚症状等の所見を記載すること。ただし、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１０７－２在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の（３）のイに該当する場合は、直近の無呼吸低呼吸指数及び睡眠ポリグラフィー上の所見並びに実施年月日の記載は不要であること。	850100143	初回の指導管理年月日（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100047	直近の無呼吸低呼吸指数（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；******
				830100099	睡眠ポリグラフィー上の所見（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；******
				850100144	睡眠ポリグラフィー実施年月日（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100100	算定日の自覚症状（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；******
191	C107-2	在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料	（２月を超えて当該療法の継続が可能であると認める場合） その理由を記載すること。	830100101	療法の継続が可能であると認める理由（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；******
192	C107-2	在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の遠隔モニタリング加算	当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。	850100145	遠隔モニタリング加算（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）前回算定年月；（元号）yy”年”mm”月”
194	C108-2	在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料	在宅悪性腫瘍等患者指導管理料を算定する保険医療機関と連携して指導管理を行った年月日及び連携して指導管理を行った保険医療機関名を記載すること。	850100146	連携指導管理年月日（在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100102	連携指導保険医療機関名（在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料）；******
196	C110-2	在宅振戦等刺激装置治療指導管理料の導入期加算	植込術を行った年月日を記載すること。	850100147	植込術実施年月日（導入期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
197	C110-3	在宅迷走神経電気刺激治療指導管理料の導入期加算	植込術を行った年月日を記載すること。	850100147	植込術実施年月日（導入期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
201	C150	血糖自己測定器加算	血糖自己測定の回数を記載すること。	842100048	血糖自己測定回数（血糖自己測定器加算）；******
201	C150	血糖自己測定器加算	（１型糖尿病の患者に対し算定する場合） １型糖尿病の患者である旨を記載すること。	114009910	血糖自己測定器加算（２０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）
				114046110	血糖自己測定器加算（３０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）
				114010010	血糖自己測定器加算（４０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）
				114010110	血糖自己測定器加算（６０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）
				114010210	血糖自己測定器加算（９０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）
				114015610	血糖自己測定器加算（１２０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）
				114005910	血糖自己測定器加算（２０回以上）（１型糖尿病の患者を除く）
				114046010	血糖自己測定器加算（３０回以上）（１型糖尿病の患者を除く）
				114006010	血糖自己測定器加算（４０回以上）（１型糖尿病の患者を除く）
				114007410	血糖自己測定器加算（６０回以上）（１型糖尿病の患者を除く）
202	C152-2	持続血糖測定器加算	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１５２－２持続血糖測定器の（１）に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。	820100657	該当する患者（持続血糖測定器）：１型糖尿病患者の患者（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）
				820100658	該当する患者（持続血糖測定器）：膵全摘後の患者（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）
				820100659	該当する患者（持続血糖測定器）：２型糖尿病患者（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）
				820100660	該当する患者（持続血糖測定器）：１型糖尿病患者の患者（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）
				820100661	該当する患者（持続血糖測定器）：膵全摘後の患者（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）
				820100662	該当する患者（持続血糖測定器）：２型糖尿病患者（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合
202	C152-2	持続血糖測定器加算	（２型糖尿病患者に対して、間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合） 直近の空腹時血清Ｃペプチドの測定結果を記載すること。	830100103	直近の空腹時血清Ｃペプチドの測定結果（持続血糖測定器）；******
203	C153の1	注入器用注射針加算の１	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１５３注入器用注射針加算の（２）のア又はイに規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。	820100120	ア　糖尿病等で１日概ね４回以上自己注射が必要
				820100121	イ　血友病で自己注射が必要
204	C157	酸素ボンベ加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
205	C158	酸素濃縮装置加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
206	C159	液化酸素装置加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
207	C159-2	呼吸同調式デマンドバルブ加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
208	C163	特殊カテーテル加算 「２」の「イ」親水性コーティング	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１６３の「特殊カテーテル加算」の（３）のアからエまでの中から該当するものを選択して記載するとともに、要件を満たす医学的根拠を記載すること。	830100104	ア　脊髄障害の要件を満たす医学的根拠；********
				830100105	イ　二分脊椎の要件を満たす医学的根拠；********
				830100106	ウ　他の中枢神経を原因とする神経因性膀胱の要件を満たす医学的根拠；********
				830100107	エ　その他の要件を満たす医学的根拠；********
209	C163	特殊カテーテル加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
210	C165の1	在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算１	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
210	C165の1	在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算１	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第２章第２部第２節Ｃ１０７－２在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の（３）のア又はイの要件に該当する患者に対し算定する場合） （３）のア又はイのうち該当するものを選択して記載すること。 また、イの要件を根拠に算定する場合は、当該患者に対するＡＳＶ療法の実施開始日も併せて記載すること。	820100127	ア　留意事項通知アの慢性心不全患者にＡＳＶ療法を実施した場合
				820100128	イ　留意事項通知イの心不全患者にＡＳＶ療法を実施した場合
				850100148	留意事項通知イの心不全患者　ＡＳＶ療法開始年月日（在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算１）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
211	C165の2	在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算２	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
212	C171	在宅酸素療法材料加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
213	C171-2	在宅持続陽圧呼吸療法材料加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
215	C	在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院から患者の紹介を受けて在宅療養指導管理を行う場合	（「診療報酬の算定方法」（平成２０年厚生労働省告示第５９号）第２章第２部第２節第１款の通則３の規定に基づき、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院から患者の紹介を受けて在宅療養指導管理を行う場合） 紹介元医療機関名及び当該在宅療養指導管理料を算定した理由を記載すること。	830100108	紹介元医療機関名；******
				830100109	在宅療養指導管理料の算定理由；******
216	C	退院した患者に対して、当該退院月に、退院日に在宅療養指導管理料を算定した保険医療機関以外の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定した場合	（退院した患者に対して、当該退院月に、退院日に在宅療養指導管理料を算定した保険医療機関以外の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定した場合） 当該在宅療養指導管理料を算定した理由を記載すること。	830100110	在宅療養指導管理料の算定理由；******
218	D	時間外緊急院内検査加算	検査開始日時を記載すること。	851100004	検査開始時刻（時間外緊急院内検査加算）
218	D	時間外緊急院内検査加算	（引き続き入院した場合） 引き続き入院した場合である旨を記載すること。	820100129	引き続き入院
219	D	外来迅速検体検査加算	（外来診療料を算定した場合であって、当該診療料に包括される検査のみに対して当該加算を算定した場合） 当該加算を算定した日に行った検体検査の項目名を記載すること。	830100111	検体検査名（外来迅速検体検査加算）；******
219	D	外来迅速検体検査加算	（引き続き入院した場合） 引き続き入院した場合である旨を記載すること。	820100129	引き続き入院
220	D001の19	Ｌ型脂肪酸結合蛋白（Ｌ－ＦＡＢＰ）（尿）	（２回目を算定した場合） 前回算定日を記載すること。	850100149	前回算定年月日（Ｌ型脂肪酸結合蛋白（Ｌ－ＦＡＢＰ）（尿））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
220	D001の19	Ｌ型脂肪酸結合蛋白（Ｌ－ＦＡＢＰ）（尿）	（３月に２回以上算定する場合） その詳細な理由を記載すること。	830100112	３月に２回以上算定した詳細な理由（Ｌ型脂肪酸結合蛋白（Ｌ－ＦＡＢＰ）（尿））；******
221	D001の19	好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン（ＮＧＡＬ）（尿）	（医学的必要性から４回以上算定する場合） その詳細な理由を記載すること。	830100113	医学的必要性から４回以上算定した詳細な理由（好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン（ＮＧＡＬ）（尿））；******
222	D002	尿沈渣（鏡検法）	（排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査、尿沈渣（鏡検法）又は尿沈渣（フローサイトメトリー法）を同一日に併せて算定する場合） 当該検査に用いた検体の種類を記載すること。	830100114	検体の種類（尿沈渣（鏡検法））；******
223	D002-2	尿沈渣（フローサイトメトリー法）	（排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査、尿沈渣（鏡検法）又は尿沈渣（フローサイトメトリー法）を同一日に併せて算定する場合） 当該検査に用いた検体の種類を記載すること。	830100115	検体の種類（尿沈渣（フローサイトメトリー法））；******
224	D003の9	カルプロテクチン（糞便）	（慢性的な炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎やクローン病等）の診断補助を目的として測定する場合） 要旨を記載すること。	830100116	慢性的な炎症性腸疾患の診断補助を目的として測定した要旨（カルプロテクチン（糞便）要旨）；******
224	D003の9	カルプロテクチン（糞便）	（潰瘍性大腸炎の病態把握を目的として測定する場合で医学的な必要性から１月に１回行う場合） 詳細な理由及び検査結果を記載すること。	830100117	詳細理由（カルプロテクチン（糞便））；******
				830100118	検査結果（カルプロテクチン（糞便））；******
225	D004-2の1	悪性腫瘍組織検査 １　悪性腫瘍遺伝子検査	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ００４－２悪性腫瘍組織検査の（２）から（４）までに掲げる遺伝子検査の中から該当するものを選択して記載すること。	820100663	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＡＬＫ融合遺伝子検査
				820100664	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＫ－ｒａｓ遺伝子検査
				820100665	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＢＲＡＦ遺伝子検査
				820100666	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：膵癌におけるＫ－ｒａｓ遺伝子検査
				820100667	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＲＡＳ遺伝子検査
				820100668	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＢＲＡＦ遺伝子検査
				820100669	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＥＧＦＲ遺伝子検査
				820100670	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＫ－ｒａｓ遺伝子検査
				820100671	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるマイクロサテライト不安定性検査
				820100672	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：乳癌におけるＨＥＲ２遺伝子検査
				820100673	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：固形癌におけるマイクロサテライト不安定性検査
				820100674	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＥＷＳ－Ｆｌｉ１遺伝子検査
				820100675	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＴＬＳ－ＣＨＯＰ遺伝子検査
				820100676	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＳＹＴ－ＳＳＸ遺伝子検査
				820100677	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：消化管間葉系腫瘍におけるｃ－ｋｉｔ遺伝子検査
				820100678	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性黒色腫におけるセンチネルリンパ節生検に係る遺伝子検査
				820100679	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性黒色腫おけるＢＲＡＦ遺伝子検査
				820100680	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：固形癌におけるＮＴＲＫ融合遺伝子検査
225	D004-2の1	悪性腫瘍組織検査 １　悪性腫瘍遺伝子検査	（早期大腸癌におけるリンチ症候群の除外を目的としてＢＲＡＦ遺伝子検査を実施した場合） マイクロサテライト不安定性検査を実施した年月日を記載すること。	850100150	マイクロサテライト不安定性検査の実施年月日（悪性腫瘍遺伝子検査）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
226	D006の35	ＡＤＡＭＴＳ１３活性	（血栓性血小板減少性紫斑病と診断された患者又はその再発が認められた患者に対して、診断した日又は再発を確認した日から起算して１月以内に算定する場合） 血栓性血小板減少性紫斑病と診断した年月日又はその再発を確認した年月日を記載すること。	850100151	血栓性血小板減少性紫斑病の診断年月日（ＡＤＡＭＴＳ１３活性）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100152	血栓性血小板減少性紫斑病の再発年月日（ＡＤＡＭＴＳ１３活性）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
227	D006の36	ＡＤＡＭＴＳ１３インヒビター	（後天性血栓性血小板減少性紫斑病と診断された患者又はその再発が認められた患者に対して、診断した日又は再発を確認した日から起算して１月以内に算定する場合） 後天性血栓性血小板減少性紫斑病と診断した年月日又はその再発を確認した年月日を記載すること。	850100153	後天性血栓性血小板減少性紫斑病の診断年月日（ＡＤＡＭＴＳ１３インヒビター）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100154	後天性血栓性血小板減少性紫斑病の再発年月日（ＡＤＡＭＴＳ１３インヒビター）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
228	D006-4	遺伝学的検査	（２回以上実施する場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100119	遺伝学的検査を２回以上実施する医療上の必要性（遺伝学的検査）；******
228	D006-4	遺伝学的検査	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ００６－４遺伝学的検査の（１）のオに掲げる遺伝子疾患に対する検査を実施する場合） 臨床症状や他の検査等では当該疾患の診断がつかないこと及びその医学的な必要性を記載すること。	830100120	臨床症状や他の検査等では当該疾患の診断がつかないこと及びその医学的な必要性（遺伝学的検査）；******
229	D006-10	ＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法）	（ＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法）及びＣＣＲ４タンパクを併せて算定した場合） その理由及び医学的根拠を記載すること。	830100121	併せて算定した理由及び医学的根拠（ＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法））；******
230	D006?11	ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα融合遺伝子検査	本検査を必要と判断した理由を記載すること。	830100122	必要理由（ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα融合遺伝子検査）；******
230	D006?11	ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα融合遺伝子検査	（本検査を再度実施した場合） その理由を記載すること。	830100123	再実施理由（ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα融合遺伝子検査）；******
231	D006?12	ＥＧＦＲ遺伝子検査（血漿）	肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。	830100124	肺癌の組織検体検査が実施困難である医学的理由（ＥＧＦＲ遺伝子検査（血漿））；******
232	D006?15	膀胱がん関連遺伝子検査	上皮内癌（ＣＩＳ）と診断された病理所見を記載すること。	830100125	上皮内癌（ＣＩＳ）と診断された病理所見（膀胱がん関連遺伝子検査）；******
232	D006?15	膀胱がん関連遺伝子検査	Ｋ８０３膀胱悪性腫瘍手術の「６」経尿道的手術の実施日を記載すること。	850100155	膀胱悪性腫瘍手術（経尿道的手術）の実施年月日（膀胱がん関連遺伝子検査）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
232	D006?15	膀胱がん関連遺伝子検査	（本検査を過去に算定している場合） 　過去の算定日を記載すること。	850100156	過去の算定年月日（膀胱がん関連遺伝子検査）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
233	D006?18	ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査	その医療上の必要性を記載すること。	830100126	医療上の必要性（ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査）；*******
234	D006?20	角膜ジストロフィー遺伝子検査	その医学的な必要性を記載すること。	830100127	医学的な必要性（角膜ジストロフィー遺伝子検査）；******
235	D007の8	マンガン（Ｍｎ）	高カロリー静脈栄養法を開始した日を記載すること。	850100157	高カロリー静脈栄養法の開始年月日（Ｍｎ）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
238	D008の25	酒石酸抵抗性酸ホスファターゼ（ＴＲＡＣＰ－５ｂ）	診断補助の実施日、６月以内の治療経過観察時の補助的指標の実施日又は治療方針の変更日を記載すること。	850100158	診断補助の実施年月日（ＴＲＡＣＰ－５ｂ）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100159	治療経過観察時の補助的指標の実施年月日（ＴＲＡＣＰ－５ｂ）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100160	治療方針変更日（ＴＲＡＣＰ－５ｂ）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
239	D008の26	低カルボキシル化オステオカルシン（ｕｃＯＣ）	（２回目を算定した場合） 前回算定日を記載すること。	850100161	前回算定年月日（ｕｃＯＣ）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
240	D008の31	Ｉ型コラーゲン架橋Ｃ－テロペプチド－β異性体（β－ＣＴＸ）	（２回目を算定した場合） 前回算定日を記載すること。	850100162	前回算定年月日（β－ＣＴＸ）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
241	D008の40	抗ＩＡ－２抗体	抗グルタミン酸デカルボキシラーゼ抗体（抗ＧＡＤ抗体）の結果、陰性を確認した年月日を記載すること。	850100163	抗ＧＡＤ抗体陰性の確認年月日（抗ＩＡ－２抗体）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
243	D009の8	前立腺特異抗原（ＰＳＡ）	（前立腺癌の確定診断がつかず前立腺特異抗原（ＰＳＡ）を２回以上算定する場合） 「未確」と表示し、当該検査の実施月日及び検査値をすべて記載すること。	850100164	検査の実施年月日（前立腺特異抗原（ＰＳＡ））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100049	未確　検査値（前立腺特異抗原（ＰＳＡ））；******
245	D011の4	不規則抗体	輸血歴あり又は妊娠歴ありのうち該当するものを選択して記載すること。	820100137	輸血歴あり
				820100138	妊娠歴あり
246	D012の16	ＨＩＶ－１，２抗体定性 ＨＩＶ－１，２抗体半定量 ＨＩＶ－１，２抗原・抗体同時測定定性	（Ｋ９２０輸血料（「４」の自己血輸血を除く。）を算定した患者又は血漿成分製剤（新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等）の輸注を行った患者の場合） 当該輸血又は輸注が行われた最終日を記載すること。	850100165	輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗体定性）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100166	輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗体半定量）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100167	輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗原・抗体同時測定定性）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
247	D012の17	ＨＩＶ－１抗体	（Ｋ９２０輸血料（「４」の自己血輸血を除く。）を算定した患者又は血漿成分製剤（新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等）の輸注を行った患者の場合） 当該輸血又は輸注が行われた最終日を記載すること。	850100168	輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１抗体）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
248	D012の18	ＨＩＶ－１，２抗原・抗体同時測定定量 ＨＩＶ－１，２抗体定量	（Ｋ９２０輸血料（「４」の自己血輸血を除く。）を算定した患者又は血漿成分製剤（新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等）の輸注を行った患者の場合） 当該輸血又は輸注が行われた最終日を記載すること。	850100169	輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗原・抗体同時測定定量）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100170	輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗体定量）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
250	D014の23	抗シトルリン化ペプチド抗体定性 抗シトルリン化ペプチド抗体定量	（関節リウマチの確定診断がつかず抗シトルリン化ペプチド抗体定性又は定量を２回以上算定する場合） 「未確」と表示し、当該検査の実施月日及び検査値をすべて記載すること。	850100171	検査の実施年月日（抗シトルリン化ペプチド抗体定性；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100172	検査の実施年月日（抗シトルリン化ペプチド抗体定量）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100050	未確　検査値（抗シトルリン化ペプチド抗体定性）；******
				842100051	未確　検査値（抗シトルリン化ペプチド抗体定量）；******
250	D014の23	抗シトルリン化ペプチド抗体定性 抗シトルリン化ペプチド抗体定量	（再度治療薬を選択する必要があり抗シトルリン化ペプチド抗体定性又は定量を２回以上算定する場合） その医学的な必要性を記載すること。	830100128	検査を２回以上算定する医学的な必要性（抗シトルリン化ペプチド抗体定性）；******
				830100129	検査を２回以上算定する医学的な必要性（抗シトルリン化ペプチド抗体定量）；******
251	D014の24	抗ＬＫＭ－１抗体	抗核抗体陰性を確認した年月日を記載すること。	850100173	抗核抗体陰性確認年月日（抗ＬＫＭ－１抗体）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
252	D014の43	抗アクアポリン４抗体	（抗アクアポリン４抗体を再度実施した場合） 前回の検査実施日及び検査を再度実施する医学的な必要性を記載すること。	850100174	前回実施年月日（抗アクアポリン４抗体）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100130	再度実施する医学的な必要性（抗アクアポリン４抗体）；******
253	D014の44	抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査）	（１年に２回以上実施する場合） その理由及び医学的な必要性を記載すること。	830100131	１年に２回以上実施する医学的な必要性（抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査））；******
254	D014の45	抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査）	（抗体関連拒絶反応と診断された患者の経過観察時に算定した場合） その理由及び医学的な必要性を記載すること。	830100132	抗体関連拒絶反応と診断された患者の経過観察時に算定した医学的必要性（抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査））；******
255	D017	排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査	（排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査、尿沈渣（鏡検法）又は尿沈渣（フローサイトメトリー法）を同一日に併せて算定する場合） 当該検査に用いた検体の種類を記載すること。	830100133	検体の種類（Ｓ－蛍光Ｍ、位相差Ｍ、暗視野Ｍ）；******
				830100134	検体の種類（Ｓ－Ｍ）；******
				830100135	検体の種類（Ｓ－保温装置使用アメーバＭ）；******
256	D023の8	ＥＢウイルス核酸定量	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ０２３微生物核酸同定・定量検査の（５）のアからキまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載し、併せて、該当するものに応じ、以下の事項を記載すること。 ・アに該当する場合、臓器移植の実施年月日 ・イに該当する場合、造血幹細胞移植の実施年月日 ・ウに該当する場合、抗胸腺細胞グロブリンの投与開始日 ・エのうち移植後リンパ増殖性疾患の経過経過観察を目的として実施する場合、移植後リンパ増殖性疾患と診断された年月日及び医学的根拠 ・オのうちＥＢウイルス陽性が確認された後の経過観察を目的として実施する場合、ＥＢウイルス陽性を確認した年月日及び医学的根拠 ・カに該当する場合、抗胸腺細胞グロブリンの投与開始日 ・キに該当する場合、医学的根拠	820100139	ア　臓器移植後の患者
				820100140	イ　造血幹細胞移植後の患者で留意事項通知に規定するもの
				820100141	ウ　留意事項通知に規定する抗胸腺細胞グロブリンが投与された患者
				820100142	エ　移植後リンパ増殖性疾患患者（経過観察目的）
				820100143	オ　悪性リンパ腫又は白血病の患者（経過観察目的）
				820100144	カ　再生不良性貧血の患者で抗胸腺細胞グロブリンが投与されたもの
				820100145	キ　慢性活動性ＥＢウイルス感染症等の患者
				850100175	臓器移植実施年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100176	造血幹細胞移植実施年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100177	移植後リンパ増殖性疾患と診断された年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100178	ＥＢウイルス陽性を確認した年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100179	抗胸腺細胞グロブリンの投与開始年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100136	移植後リンパ増殖性疾患と診断した医学的根拠（ＥＢウイルス核酸定量）；******
				830100137	ＥＢウイルス陽性を確認した医学的根拠（ＥＢウイルス核酸定量）；******
				830100138	慢性活動性ＥＢウイルス感染症を疑う医学的根拠（ＥＢウイルス核酸定量）；******
257	D023の11	インフルエンザ核酸検出	算定した理由を記載すること。	830100139	算定理由（インフルエンザ核酸検出）；******
258	D023の14	ＨＴＬＶ－１核酸検出	ＨＴＬＶ－Ⅰ抗体（ウエスタンブロット法及びラインブロット法）の判定保留を確認した年月日を記載すること。	850100180	ＨＴＬＶ－１抗体判定保留確認年月日（ＨＴＬＶ－１核酸検出）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
259	D023の17	ウイルス・細菌核酸多項目同時検出	検査を実施した年月日を記載すること。	850100181	検査実施年月日（ウイルス・細菌核酸多項目同時検出）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
259	D023の17	ウイルス・細菌核酸多項目同時検出	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ０２３の１７ウイルス・細菌核酸多項目同時検出の（２２）のイの（ロ）に該当する場合） 治療内容を記載すること。	830100140	治療内容（ウイルス・細菌核酸多項目同時検出）；******
260	D023の18	細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出	関連学会が定める敗血症診断基準に基づいて、敗血症を疑う根拠を記載すること。	830100141	敗血症を疑う根拠（細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出）；******
261	D023の19	ＨＰＶジェノタイプ判定	あらかじめ行われた組織診断の実施日及び組織診断の結果ＣＩＮ１又はＣＩＮ２のいずれに該当するかを選択して記載すること。	820100146	ＣＩＮ１
				820100147	ＣＩＮ２
261	D023の19	ＨＰＶジェノタイプ判定	（当該検査の２回目を算定した場合） 前回実施日を記載すること。	850100182	前回実施年月日（ＨＰＶジェノタイプ判定）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
262	D026	検体検査判断料	（入院、入院外２枚の明細書を作成する場合等において判断料を算定しない場合） 「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他（労災、他保険等にて請求済み）」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100148	外来にて請求済み
				820100149	入院にて請求済み
				820100150	その他（労災、他保険等にて請求済み）
263	D026	検体検査判断料の遺伝カウンセリング加算	（ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査を行った保険医療機関と遺伝カウンセリングを行った保険医療機関とが異なる場合） 遺伝カウンセリングを行った保険医療機関名と当該医療機関を受診した日付を記載すること。	830100142	遺伝カウンセリングを行った保険医療機関名（遺伝カウンセリング加算）；******
				850100183	遺伝カウンセリングを行った保険医療機関の受診年月日遺伝カウンセリング加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
264	D210-3	植込型心電図検査	心電図が記録されていた時間を記載すること。	852100006	心電図が記録されていた時間（植込型心電図検査）
265	D211-3	時間内歩行試験	過去の実施日を記載すること。	850100184	過去実施年月日（時間内歩行試験）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
266	D211-4	シャトルウォーキングテスト	過去の実施日、在宅酸素療法の実施の有無又は流量の変更を含む患者の治療方針を記載すること。	850100185	過去実施年月日（シャトルウォーキングテスト）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100143	在宅酸素療法の実施の有無又は流量の変更を含む患者の治療方針（シャトルウォーキングテスト）；******
267	D215の2	超音波検査（記録に要する費用を含む。） ２断層撮影法（心臓超音波検査を除く。） ロ　その他の場合 （１）　胸腹部	検査を行った領域を記載すること。	820100681	超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：ア　消化器領域
				820100682	超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：イ　腎・泌尿器領域
				820100683	超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：ウ　女性生殖器領域
				820100684	超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：エ　血管領域（大動脈・大静脈等）
				820100685	超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：オ　腹腔内・胸腔内の貯留物等
				820100686	超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：カ　その他
267	D215の2	超音波検査（記録に要する費用を含む。） ２断層撮影法（心臓超音波検査を除く。） ロ　その他の場合 （１）　胸腹部	（カに該当する場合） 具体的な臓器又は領域を記載すること。	830100144	具体的な臓器又は領域；********
268	D215-2 D215-3	肝硬度測定 超音波エラストグラフィー	（肝硬度測定又は超音波エラストグラフィーを３月に２回以上算定する場合） その理由及び詳細な医学的根拠を算定すること。	830100145	３月に２回以上算定する理由・医学的根拠（肝硬度測定）；******
				830100146	３月に２回以上算定する理由・医学的根拠（超音波エラストグラフィー）；******
268	D215-2 D215-3	肝硬度測定 超音波エラストグラフィー	（肝硬度測定及び超音波エラストグラフィーについて、同一の患者につき、当該検査実施日より３月以内において、医学的な必要性から別に算定する必要がある場合） その理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。	830100147	別に算定する理由及び医学的根拠（肝硬度測定）；******
				830100148	別に算定する理由及び医学的根拠（超音波エラストグラフィー）；******
269	D220	呼吸心拍監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコープ（ハートスコープ）、カルジオタコスコープ	算定開始月日を記載すること。	850100186	算定開始年月日（呼吸心拍監視等）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
270	D231-2	皮下連続式グルコース測定	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ２３１－２皮下連続式グルコース測定の（２）のア又はイに規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。	820100151	ア　留意事項通知に規定する１型糖尿病患者（検査）
				820100152	イ　留意事項通知に規定する２型糖尿病患者（検査）
271	D236-2の1	光トポグラフィー １　脳外科手術の術前検査に使用するもの	手術実施日又は手術実施予定日を記載すること。	850100187	手術実施年月日（光トポグラフィー（脳外科手術前検査））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100188	手術予定年月日（光トポグラフィー（脳外科手術前検査））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
271	D236-2の1	光トポグラフィー １　脳外科手術の術前検査に使用するもの	（手術が行われなかった場合） その理由を記載すること。	830100149	手術を行われなかった理由（光トポグラフィー（脳外科手術前検査））；******
272	D236-2の2	光トポグラフィー ２　抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用するもの	当該検査が必要な理由及び前回の実施日を記載すること。	830100150	検査の必要理由（光トポグラフィー（抑うつ症状の鑑別診断））；******
				850100189	前回実施年月日（光トポグラフィー（抑うつ症状の鑑別診断））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
273	D236-3の1	脳磁図　１　自発活動を測定するもの	手術実施日又は手術実施予定日をに記載すること。	850100190	手術実施日（脳磁図）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100191	手術実施予定日（脳磁図）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
273	D236-3の1	脳磁図　１　自発活動を測定するもの	（手術が行われなかった場合） その理由を記載すること。	830100151	手術の行われなかった理由（脳磁図）；******
274	D236-3の2	脳磁図　２　その他のもの	検査の医学的な必要性及び結果の概要を記載すること。	830100152	検査の医学的な必要性（脳磁図）；******
				830100153	結果の概要（脳磁図）；******
275	D237の3のイ	終夜睡眠ポリグラフィー　３　１及び２以外の場合　イ　安全精度管理下で行うもの	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ２３７終夜睡眠ポリグラフィーの（３）の（イ）から（ニ）までのいずれかの要件を満たす医学的根拠を記載すること。	830100154	（イ）の要件を満たす医学的根拠（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******
				830100155	（ロ）の要件を満たす医学的根拠（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******
				830100156	（ハ）の要件を満たす医学的根拠（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******
				830100157	（ニ）の要件を満たす医学的根拠（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******
276	D239の2	筋電図検査の２　誘発筋電図	検査を行った神経名を記載すること。 （感覚・運動の別、左・右の別を記載すること。）	830100158	正中神経（誘発筋電図）；******
				830100159	尺骨神経（誘発筋電図）；******
				830100160	腓腹神経（誘発筋電図）；******
				830100161	脛骨神経（誘発筋電図）；******
				830100162	腓骨神経（誘発筋電図）；******
				830100163	顔面神経（誘発筋電図）；******
				830100164	橈骨神経（誘発筋電図）；******
				830100165	三叉神経（誘発筋電図）；******
				830100166	腋窩神経（誘発筋電図）；******
				830100167	その他（誘発筋電図）；*********
277	D245	鼻腔通気度検査	当該検査に関連する手術名及び手術実施日（手術前に当該検査を実施した場合においては手術実施予定日）を記載すること。	830100168	鼻腔通気度検査に関連する手術名（鼻腔通気度検査）；******
				850100192	手術実施年月日（鼻腔通気度検査）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100193	手術予定年月日（鼻腔通気度検査）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
278	D258-2	網膜機能精密電気生理検査	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ２５８－２網膜機能精密電気生理検査の（１）から（３）までに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。 （１）又は（２）を記載した場合は、直近の算定月日（初回であればその旨）を、（３）を記載した場合は手術施行（予定を含む。）月日を記載すること。	820100153	（１）　留意事項通知に規定する患者に対する黄斑疾患の診断目的
				820100154	（２）　黄斑ジストロフィーの診断目的
				820100155	（３）　網膜手術の前後
				850190007	前回算定年月日（網膜機能精密電気生理検査）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190007	初回（網膜機能精密電気生理検査）
				850100194	手術実施年月日（網膜機能精密電気生理検査）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100195	手術予定年月日（網膜機能精密電気生理検査）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
279	D258-3	黄斑局所網膜電図、全視野精密網膜電図	（黄斑局所網膜電図又は全視野精密網膜電図を年２回以上算定する場合） その医学的必要性を記載すること。	830100169	年２回以上算定する医学的必要性（黄斑局所網膜電図）；********
				830100170	年２回以上算定する医学的必要性（全視野精密網膜電図）；********
280	D285	認知機能検査その他の心理検査　１　操作が容易なもの　イ　簡易なもの	（３月以内に２回以上算定する場合） その理由及び医学的根拠を詳細に記載する。	830100171	その理由及び医学的根拠（認知機能検査１　簡易なもの）；********
281	D310の2	小腸内視鏡検査 ２　カプセル型内視鏡によるもの	当該患者の症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100172	小腸内視鏡検査（カプセル型内視鏡）症状詳記；******
282	D313の2	大腸内視鏡検査 ２　カプセル型内視鏡によるもの	当該患者の症状詳記を添付すること。さらに、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ３１３大腸内視鏡検査の（２）のイ又はロに規定するもののうち、該当するものを選択して記載するとともに、イの場合は実施日を、ロの場合は実施困難な理由を記載すること。 症状詳記については、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	820100156	イ　大腸ファイバースコピーでは回盲部まで到達できなかった患者
				820100157	ロ　器質的異常により大腸ファイバースコピーが困難と判断された患者
				850100196	大腸内視鏡検査の実施年月日（大腸内視鏡検査（カプセル型内視鏡））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100173	大腸内視鏡検査が困難な理由（大腸内視鏡検査（カプセル型内視鏡））；******
283	D	算定回数が複数月に１回のみとされている検査	（算定回数が複数月に１回又は年１回のみとされている検査を実施した場合） 前回の実施日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850190008	前回実施年月日（アルブミン定量（尿））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190008	初回（アルブミン定量（尿））
				850190009	前回実施年月日（ミオイノシトール（尿））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190009	初回（ミオイノシトール（尿））
				850190010	前回実施年月日（４型コラーゲン（尿））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190010	初回（４型コラーゲン（尿））
				850190011	前回実施年月日（シュウ酸（尿））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190011	初回（シュウ酸（尿））
				850190012	前回実施年月日（Ｌ－ＦＡＢＰ（尿））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190012	初回（Ｌ－ＦＡＢＰ（尿））
				850190013	前回実施年月日（カルプロテクチン（糞便））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190013	初回（カルプロテクチン（糞便））
				850190014	前回実施年月日（免疫関連遺伝子再構成）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190014	初回（免疫関連遺伝子再構成）
				850190015	前回実施年月日（Ｍｎ）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190015	初回（Ｍｎ）
				850190016	前回実施年月日（遊離カルニチン）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190016	初回（遊離カルニチン）
				850190017	前回実施年月日（総カルニチン）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190017	初回（総カルニチン）
				850190018	前回実施年月日（リポ蛋白（ａ））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190018	初回（リポ蛋白（ａ））
				850190019	前回実施年月日（ペントシジン）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190019	初回（ペントシジン）
				850190020	前回実施年月日（イヌリン）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190020	初回（イヌリン）
				850190021	前回実施年月日（シスタチンＣ）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190021	初回（シスタチンＣ）
				850190022	前回実施年月日（ＲＬＰ－Ｃ）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190022	初回（ＲＬＰ－Ｃ）
				850190023	前回実施年月日（ＭＤＡ－ＬＤＬ）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190023	初回（ＭＤＡ－ＬＤＬ）
				850190024	前回実施年月日（β－ＣＴＸ）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190024	初回（β－ＣＴＸ）
				850190025	前回実施年月日（抗ＲＮＡポリメラーゼ３抗体）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190025	初回（抗ＲＮＡポリメラーゼ３抗体）
				850190026	前回実施年月日（抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190026	初回（抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査））
				850190027	前回実施年月日（抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190027	初回（抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査）　）
				850190028	前回実施年月日（Ｔｆ）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190028	初回（Ｔｆ）
				850190029	前回実施年月日（ＨＩＶジェノタイプ薬剤耐性）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190029	初回（ＨＩＶジェノタイプ薬剤耐性）
				850190030	前回実施年月日（肝硬度測定）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190030	初回（肝硬度測定）
				850190031	前回実施年月日（超音波エラストグラフィー）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190031	初回（超音波エラストグラフィー）
				850190032	前回実施年月日（骨塩定量検査（ＤＥＸＡ法による腰椎撮影））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190032	初回（骨塩定量検査（ＤＥＸＡ法による腰椎撮影））
				850190033	前回実施年月日（骨塩定量検査（ＭＤ法、ＳＥＸＡ法等））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190033	初回（骨塩定量検査（ＭＤ法、ＳＥＸＡ法等））
				850190034	前回実施年月日（骨塩定量検査（超音波法））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190034	初回（骨塩定量検査（超音波法））
				850190035	前回実施年月日（経皮的酸素ガス分圧測定）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190035	初回（経皮的酸素ガス分圧測定）
				850190036	前回実施年月日（皮下連続式グルコース測定（診療所））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190036	初回（皮下連続式グルコース測定（診療所））
				850190037	前回実施年月日（網膜機能精密電気生理検査（多局所網膜電位図））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190037	初回（網膜機能精密電気生理検査（多局所網膜電位図））
				850190038	前回実施年月日（ダーモスコピー）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190038	初回（ダーモスコピー）
				850190039	前回実施年月日（イヌリンクリアランス測定）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190039	初回（イヌリンクリアランス測定）
850190040	前回実施年月日（小児食物アレルギー負荷検査）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
820190040	初回（小児食物アレルギー負荷検査）
850190041	前回実施年月日（内服・点滴誘発試験）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
820190041	初回（内服・点滴誘発試験）
284	D	初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し検査のための検体採取等を実施した場合	（初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し検査のための検体採取等を実施した場合） 当該検体採取が実施された日を記載すること。	850100197	訪問看護ステーション等の看護師等による検体採取実施年月日；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
287	E	時間外緊急院内画像診断加算	撮影開始日時を記載すること。	851100005	撮影開始時刻（時間外緊急院内画像診断加算）
287	E	時間外緊急院内画像診断加算	（引き続き入院した場合） 引き続き入院した場合である旨記載すること。	820100129	引き続き入院
288	E001	写真診断 １　単純撮影 撮影	撮影部位を選択して記載すること。 選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。 なお、四肢については、左・右・両側の別を記載すること。	820181000	撮影部位（単純撮影）：頭部
				820181100	撮影部位（単純撮影）：頚部（頸椎を除く）
				820181220	撮影部位（単純撮影）：胸部（肩を除く）
				820181300	撮影部位（単純撮影）：腹部
				820181340	撮影部位（単純撮影）：骨盤（仙骨部・股関節を除く）
				820181120	撮影部位（単純撮影）：頸椎
				820181240	撮影部位（単純撮影）：胸椎
				820181310	撮影部位（単純撮影）：腰椎
				820181320	撮影部位（単純撮影）：仙骨部
				830181200	撮影部位（単純撮影）：肩＿；******
				830181400	撮影部位（単純撮影）：上腕＿；******
				830181410	撮影部位（単純撮影）：肘関節＿；******
				830181420	撮影部位（単純撮影）：前腕＿；******
				830181430	撮影部位（単純撮影）：手関節＿；******
				830181440	撮影部位（単純撮影）：手＿；******
				830181370	撮影部位（単純撮影）：股関節＿；******
				830181500	撮影部位（単純撮影）：膝＿；******
				830181510	撮影部位（単純撮影）：大腿＿；******
				830181520	撮影部位（単純撮影）：下腿＿；******
				830181530	撮影部位（単純撮影）：足関節＿；******
				830181540	撮影部位（単純撮影）：足＿；******
				830189000	撮影部位（単純撮影）：その他；******
289	E	コンピューター断層撮影診断料 通則４　新生児頭部外傷撮影加算	医学的な理由について診療報酬明細書の摘要欄に該当項目を記載すること。また、カに該当する場合は、その詳細な理由及び医学的な必要性を選択して記載すること。	820100696	該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：ア　ＧＣＳ≦１４
				820100697	該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：イ　頭蓋骨骨折の触知又は徴候
				820100698	該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：ウ　意識変容（興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等）
				820100699	該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：エ　受診後の症状所見の悪化
				820100700	該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：オ　家族等の希望
				820100701	該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：カ　その他
				830100187	詳細な理由及び医学的な必要性（新生児頭部外傷撮影加算（カ　その他））；******
290	E	コンピューター断層撮影診断料 通則４　乳幼児頭部外傷撮影加算	医学的な理由について診療報酬明細書の摘要欄に該当項目を記載すること。また、カに該当する場合は、その詳細な理由及び医学的な必要性を選択して記載すること。	820100702	該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：ア　ＧＣＳ≦１４
				820100703	該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：イ　頭蓋骨骨折の触知又は徴候
				820100704	該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：ウ　意識変容（興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等）
				820100705	該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：エ　受診後の症状所見の悪化
				820100706	該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：オ　家族等の希望
				820100707	該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：カ　その他
				830100188	詳細な理由及び医学的な必要性（乳幼児頭部外傷撮影加算（カ　その他））；******
291	E	コンピューター断層撮影診断料 通則４　幼児頭部外傷撮影加算	医学的な理由について診療報酬明細書の摘要欄に該当項目を記載すること。また、カに該当する場合は、その詳細な理由及び医学的な必要性を選択して記載すること。	820100708	該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：ア　ＧＣＳ≦１４
				820100709	該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：イ　頭蓋骨骨折の触知又は徴候
				820100710	該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：ウ　意識変容（興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等）
				820100711	該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：エ　受診後の症状所見の悪化
				820100712	該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：オ　家族等の希望
				830100189	詳細な理由及び医学的な必要性（幼児頭部外傷撮影加算（カ　その他））；******
292	E102	核医学診断	（入院、入院外２枚の明細書を作成する場合等において当該点数を算定しない場合） 「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他（労災、他保険等にて請求済み）」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100148	外来にて請求済み
				820100149	入院にて請求済み
				820100150	その他（労災、他保険等にて請求済み）
293	E200	コンピューター断層撮影	（コンピューター断層撮影及び磁気共鳴コンピューター断層撮影を同一月に行った場合） それぞれ初回の算定日を記載すること。	850100198	初回算定年月日（ＣＴ撮影）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
293	E200	コンピューター断層撮影	（別の保険医療機関と共同でＣＴ又はＭＲＩを利用している保険医療機関が、当該機器を利用してコンピューター断層撮影を算定した場合） 画診共同と表示すること。	820100713	画診共同（ＣＴ撮影）
293	E200	コンピューター断層撮影	撮影部位を選択して記載すること。 選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。	820182000	撮影部位（ＣＴ撮影）：頭部
				820182110	撮影部位（ＣＴ撮影）：頚部
				820182210	撮影部位（ＣＴ撮影）：胸部・肩
				820182300	撮影部位（ＣＴ撮影）：腹部
				820182350	撮影部位（ＣＴ撮影）：骨盤・股関節
				820182600	撮影部位（ＣＴ撮影）：四肢
				820182700	撮影部位（ＣＴ撮影）：全身
				820182250	撮影部位（ＣＴ撮影）：心臓
				820182230	撮影部位（ＣＴ撮影）：脊椎
				830189100	撮影部位（ＣＴ撮影）（その他）；*******
294	E200 注4	冠動脈ＣＴ撮影加算	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｅ２００　コンピューター断層撮影（ＣＴ撮影）の（８）のアからオまでの該当するものを選択して記載すること。なお、オに該当する場合はその詳細な理由を記載する。	820100723	該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：ア　諸種の原因による冠動脈の構造的・解剖学的異常
				820100724	該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：イ　急性冠症候群
				820100725	該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：ウ　狭心症
				820100726	該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：エ　狭心症等が疑われ、冠動脈疾患のリスク因子が認められる場合
				820100727	該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：オ　その他、冠動脈ＣＴ撮影が医学的に必要と認められる場合
				830100191	その詳細な理由（冠動脈ＣＴ撮影加算）；******
295	E200-2	血流予備量比コンピューター断層撮影	血流予備比コンピューター断層撮影による血流予備量比の値を記載すること。	842100052	血流予備量比の値（血流予備比コンピューター断層撮影）；******
296	E202	磁気共鳴コンピューター断層撮影	（コンピューター断層撮影及び磁気共鳴コンピューター断層撮影を同一月に行った場合） それぞれ初回の算定日を記載すること。	850100199	初回算定年月日（ＭＲＩ撮影）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
296	E202	磁気共鳴コンピューター断層撮影	（別の保険医療機関と共同でＣＴ又はＭＲＩを利用している保険医療機関が、当該機器を利用してコンピューター断層撮影を算定した場合） 画診共同と表示すること。	820100728	画診共同（ＭＲＩ撮影）
297	E202	磁気共鳴コンピューター断層撮影	撮影部位を選択して記載すること。 選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。	820183020	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頭部（脳）
				820183010	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頭部（脳を除く）
				820183110	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頚部
				820183200	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：肩
				820183220	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：胸部（肩を除く）
				820183300	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：腹部
				820183360	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：骨盤・股関節
				820183610	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：四肢（膝を除く）
				820183500	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：膝
				820183120	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頸椎
				820183240	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：胸椎
				820183330	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：腰椎・仙骨部
				830189200	撮影部位（ＭＲＩ撮影）（その他）；*******
298	E203	コンピューター断層診断	（入院、入院外２枚の明細書を作成する場合等において当該点数を算定しない場合） 「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他（労災、他保険等にて請求済み）」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100148	外来にて請求済み
				820100149	入院にて請求済み
				820100150	その他（労災、他保険等にて請求済み）
299	F100 F400	処方料 処方箋料	（診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第２章第５部第２節Ｆ１００処方料の（３）のアの（イ）から（ニ）に定める内容に該当し、処方料又は処方せん料について「１」の点数を算定しない場合） その理由を記載すること。	830100193	１を算定しない理由（処方料）；*******
				830100194	１を算定しない理由（処方箋料）；*******
299	F100 F400	処方料 処方箋料	（精神疾患を有する患者が、当該疾患の治療のため、当該保険医療機関を初めて受診した日において、他の保険医療機関で既に向精神薬多剤投与されている場合の連続した６か月間の場合） 当該保険医療機関の初診日を記載すること。	850100200	初診年月日（処方料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100201	初診年月日（処方箋料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
299	F100 F400	処方料 処方箋料	（向精神薬多剤投与に該当しない期間が１か月以上継続しており、向精神薬が投与されている患者について、当該患者の症状の改善が不十分又はみられず、薬剤の切り替えが必要であり、既に投与されている薬剤と新しく導入する薬剤を一時的に併用する場合の連続した３か月間の場合） 薬剤の切り替えの開始日、切り替え対象となる薬剤名及び新しく導入する薬剤名を記載すること。	850100202	薬剤切替開始年月日（処方料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100203	薬剤切替開始年月日（処方箋料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100195	切替対象薬剤名（処方料）；******
				830100196	切替対象薬剤名（処方箋料）；******
				830100197	新しく導入する薬剤名（処方料）；******
				830100198	新しく導入する薬剤名（処方箋料）；******
299	F100 F400	処方料 処方箋料	（臨時に投与した場合） 臨時の投与の開始日を記載すること。	850100204	臨時投与開始年月日（処方料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100205	臨時投与開始年月日（処方箋料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
299	F100 F400	処方料 処方箋料	（複数の診療科を標榜する保険医療機関において、２以上の診療科で、異なる医師が処方した場合） その旨を記載すること。	820100741	複数診療科で処方
299	F100 F400	処方料 処方箋料	（臨時薬を追加投与し、その結果投与する内服薬が７種類以上となる場合） 臨時薬の投与の必要性を記載すること。ただし、病名によりその必要性が判断できる場合は、この限りでない。	830100199	臨時薬投与の必要性（処方料）；******
				830100200	臨時薬投与の必要性（処方箋料）；******
300	F100 F400	処方料及び処方箋料の特定疾患処方管理加算２	（隔日、漸増・減等で投与する場合） その旨を記載すること。	820100742	隔日投与
				820100743	漸増投与
				820100744	漸減投与
301	F200	薬剤〈入院分〉	（入院患者に対し退院時に投薬を行った場合） 「退院時　日分投薬」と記載すること。	840000006	退院時　　　日分投薬
301	F200	薬剤〈入院分〉	（入院時食事療養費に係る食事療養又は入院時生活療養費に係る生活療養の食事の提供たる療養を受けている入院患者に対してビタミン剤を投与した場合） 当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。	830100201	ビタミン剤の投与趣旨（薬剤）；******
302	F200 F400	薬剤等〈入院外分〉 処方箋料	（ビタミン剤を投与した場合） 当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。	830100202	ビタミン剤の投与趣旨（処方箋料）；******
302	F200 F400	薬剤等〈入院外分〉 処方箋料	（臨時薬を追加投与し、その結果投与する内服薬が７種類以上となる場合） 臨時薬の投与の必要性を記載すること。ただし、病名によりその必要性が判断できる場合は、この限りでない。	830100203	臨時薬の投与の必要性（処方箋料）；******
302	F200 F400	薬剤等〈入院外分〉 処方箋料	（湿布薬を投与した場合） 所定単位当たりの薬剤名、湿布薬の枚数としての投与量を記載した上で、湿布薬の枚数としての１日用量又は投与日数を記載すること。	830100204	湿布薬の１日用量又は投与日数（処方箋料）；******
302	F200 F400	薬剤等〈入院外分〉 処方箋料	（１回の処方において、７０枚を超えて湿布薬を投与した場合） 当該湿布薬の投与が必要であると判断した趣旨を記載すること。	830000052	７０枚を超えて湿布薬を投与した理由：
302	F200 F400	薬剤等〈入院外分〉 処方箋料	（緊急やむを得ず、同一の患者に対して、同一診療日に一部の薬剤を院内において投薬し、他の薬剤を処方せんにより投薬した場合） その月日及び理由を記載すること。	850100206	同日に院内処方及び処方箋による投薬を行った年月日；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100205	同日に院内処方及び処方箋による投薬を行った理由（処方箋料）；******
302	F200 F400	薬剤等〈入院外分〉 処方箋料	（長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認め、必要最小限の範囲において、投薬量が１回１４日分を限度とされる内服薬及び外用薬を１４日を超えて投与した場合） 当該長期投与の理由を記載すること。	830100206	長期投与理由（処方箋料）；******
303	G004	点滴注射の血漿成分製剤加算	１回目の注射の実施日を記載すること。	850100207	血漿成分製剤加算（点滴注射）１回目注射年月日；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
304	G005	中心静脈注射の血漿成分製剤加算	１回目の注射の実施日を記載すること。	850100208	血漿成分製剤加算（中心静脈注射）１回目注射年月日；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
305	G100	薬剤	（入院時食事療養費に係る食事療養又は入院時生活療養費に係る生活療養の食事の提供たる療養を受けている入院患者又は入院中の患者以外の患者に対してビタミン剤を投与した場合） 当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。	830100201	ビタミン剤の投与趣旨（薬剤）；******
306	H000	心大血管疾患リハビリテーション料	疾患名及び治療開始日を記載すること。	830100208	疾患名（心大血管疾患リハビリテーション料）；******
				850100209	治療開始年月日（心大血管疾患リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
306	H000	心大血管疾患リハビリテーション料	（標準的算定日数を超えて月１３単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等（平成２０年３月５日厚生労働省告示第６３号）別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合）） ①これまでのリハビリテーションの実施状況（期間及び内容）、②前月の状態との比較をした当月の患者の状態、③将来的な状態の到達目標を示した今後のリハビリテーション計画と改善に要する見込み期間、④機能的自立度評価法（Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　Ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｃｅ　Ｍｅａｓｕｒｅ：ＦＩＭ）、基本的日常生活活動度（Ｂａｒｔｈｅｌ　Ｉｎｄｅｘ：ＢＩ）、関節の可動域、歩行速度及び運動耐用能などの指標を用いた具体的な改善の状態等を示した継続の理由を記載すること。ただし、リハビリテーション実施計画書を作成した月にあっては、改善に要する見込み期間とリハビリテーション継続の理由を記載した上で、当該計画書の写しを添付することでも差し支えない。なお、継続の理由については、具体的には　次の例を参考にして記載すること。 ［記載例］ 本患者は、２００８年９月２１日に脳出血を発症し、同日開頭血腫除去術を施行した。右片麻痺を認めたが、術後に敗血症を合併したため、積極的なリハビリテーションが実施できるようになったのは術後４０日目からであった。２００９年２月中旬まで１日５単位週４日程度のリハビリテーションを実施し、ＢＩは４５点から６５点に改善を認めた。３月末に標準的算定日数を超えるが、ＢＩの改善を引き続き認めており、リハビリ開始が合併症のために遅れたことを考えると、１か月程度のリハビリテーション継続により、更なる改善が見込めると判断される。	830100209	継続理由（心大血管疾患リハビリテーション料）；******
306	H000	心大血管疾患リハビリテーション料	（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合） 新たな疾患名及び治療開始日又は発症月日等を記載すること。	830100210	新たな疾患名（心大血管疾患リハビリテーション料）；******
				850100210	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日（心大血管疾患リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100211	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日（心大血管疾患リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
307	H000	心大血管疾患リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算	発症、手術又は急性増悪の月日を記載すること。	850100212	開始年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100213	手術年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100214	急性増悪年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
308	H000	心大血管疾患リハビリテーション料の初期加算	発症、手術又は急性増悪の月日を記載すること。	850100215	発症年月日（初期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100216	手術年月日（初期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100217	急性増悪年月日（初期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
309	H001	脳血管疾患等リハビリテーション料	疾患名及び発症月日、手術月日、急性増悪した月日又は最初に診断された月日を記載すること。	830100211	疾患名（脳血管疾患等リハビリテーション料）；******
				850100218	治療開始年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
309	H001	脳血管疾患等リハビリテーション料	（標準的算定日数を超えて月１３単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合）） 心大血管疾患リハビリテーション料（項番３０６）と同様。	830100212	継続理由（脳血管疾患等リハビリテーション料）；******
309	H001	脳血管疾患等リハビリテーション料	（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合） 新たな疾患名及び治療開始日又は発症月日等を記載すること。	830100213	新たな疾患名（脳血管疾患等リハビリテーション料）；******
				850100219	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100220	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
310	H001	脳血管疾患等リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算	（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合） 地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。	820100158	地域連携診療計画加算の算定患者
311	H001	脳血管疾患等リハビリテーション料の初期加算	（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合） 地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。	820100158	地域連携診療計画加算の算定患者
312	H001-2	廃用症候群リハビリテーション料	廃用症候群の診断又は急性増悪した月日を記載すること。廃用症候群に係る評価表を添付する又は同様の情報を「摘要」欄に記載すること。	830100214	疾患名（廃用症候群リハビリテーション料）；******
				850100221	治療開始年月日（廃用症候群リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
312	H001-2	廃用症候群リハビリテーション料	（標準的算定日数を超えて月１３単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合）） 心大血管疾患リハビリテーション料（項番３０６）と同様。	830100215	継続理由（廃用症候群リハビリテーション料）；******
312	H001-2	廃用症候群リハビリテーション料	（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合） 新たな疾患名及び治療開始日又は発症月日等を記載すること。	830100216	新たな疾患名（廃用症候群リハビリテーション料）；******
				850100222	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日（廃用症候群リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100223	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日（廃用症候群リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
313	H001-2	廃用症候群リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算	当該患者の廃用症候群にかかる急性疾患等の疾患名とその発症、手術若しくは急性増悪の月日、又は廃用症候群の急性増悪の月日を記載すること。	850100212	開始年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100213	手術年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100214	急性増悪年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
314	H001-2	廃用症候群リハビリテーション料の初期加算	当該患者の廃用症候群にかかる急性疾患等の疾患名とその発症、手術若しくは急性増悪の月日、又は廃用症候群の急性増悪の月日を記載すること。	850100215	発症年月日（初期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100216	手術年月日（初期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100217	急性増悪年月日（初期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
315	H002	運動器リハビリテーション料	疾患名及び発症月日、手術月日、急性増悪した月日又は最初に診断された月日を記載すること。	830100217	疾患名（運動器リハビリテーション料）；******
				850100224	治療開始年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
315	H002	運動器リハビリテーション料	（標準的算定日数を超えて月１３単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合）） 心大血管疾患リハビリテーション料（項番３０６）と同様。	830100218	継続理由（運動器リハビリテーション料）；******
315	H002	運動器リハビリテーション料	（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合） 新たな疾患名及び治療開始日又は発症月日等を記載すること。	830100219	新たな疾患名（運動器リハビリテーション料）；******
				850100225	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100226	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
316	H002	運動器リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算	（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合） 地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。	820100158	地域連携診療計画加算の算定患者
317	H002	運動器リハビリテーション料の初期加算	（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合） 地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。	820100158	地域連携診療計画加算の算定患者
318	H003	呼吸器リハビリテーション料	疾患名及び治療開始日を記載すること。	830100220	疾患名（呼吸器リハビリテーション料）；******
				850100227	治療開始年月日（呼吸器リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
318	H003	呼吸器リハビリテーション料	（標準的算定日数を超えて月１３単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合）） 心大血管疾患リハビリテーション料（項番３０６）と同様。	830100221	継続理由（呼吸器リハビリテーション料）；******
318	H003	呼吸器リハビリテーション料	（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合） 新たな疾患名及び治療開始日又は発症月日等を記載すること。	830100222	新たな疾患名（呼吸器リハビリテーション料）；******
				850100228	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日（呼吸器リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100229	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日（呼吸器リハビリテーション料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
319	H003	呼吸器リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算	発症、手術又は急性増悪の月日を記載すること。	850100212	開始年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100213	手術年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100214	急性増悪年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
320	H003	呼吸器リハビリテーション料の初期加算	発症、手術又は急性増悪の月日を記載すること。	850100215	発症年月日（初期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100216	手術年月日（初期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100217	急性増悪年月日（初期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
321	H003-2	リハビリテーション総合計画評価料の運動量増加機器加算	（機器の使用に有効性が認められ、継続すべき医学的必要性が認められ、運動量増加機器加算を更に算定する場合） 医学的な必要性を記載すること。	830100223	医学的な必要性（運動量増加機器加算）；*******
322	H004	摂食機能療法	疾患名及び摂食機能療法の治療開始日を記載すること。	830100224	疾患名（摂食機能療法）；******
				850100230	治療開始年月日（摂食機能療法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
323	H004	摂食機能療法の摂食嚥下支援加算	内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影の実施日及びカンファレンス日を記載すること。	850100231	内視鏡下嚥下機能検査を実施した年月日（摂食嚥下支援加算　）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100232	嚥下造影を実施した年月日（摂食嚥下支援加算　）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100233	カンファレンスを実施した年月日（摂食嚥下支援加算　）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
324	H006	難病患者リハビリテーション料	対象疾患について、特掲診療料の施設基準等別表第十の各号に掲げるものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100159	ベーチェット病
				820100075	多発性硬化症
				820100076	重症筋無力症
				820100160	全身性エリテマトーデス
				820100077	スモン
				820100078	筋萎縮性側索硬化症
				820100161	強皮症、皮膚筋炎及び多発性筋炎
				820100162	結節性動脈周囲炎
				820100163	ビュルガー病
				820100079	脊髄小脳変性症
				820100164	悪性関節リウマチ
				820100165	パーキンソン病関連疾患
				820100166	アミロイドーシス
				820100167	後縦靭帯骨化症
				820100080	ハンチントン病
				820100168	モヤモヤ病（ウィリス動脈輪閉塞症）
				820100169	ウェゲナー肉芽腫症
				820100299	多系統萎縮症
				820100170	広範脊柱管狭窄症
				820100171	特発性大腿骨頭壊死症
				820100172	混合性結合組織病
				820100084	プリオン病
				820100173	ギラン・バレー症候群
				820100174	黄色靭帯骨化症
				820100175	シェーグレン症候群
				820100176	成人発症スチル病
				820100177	関節リウマチ
				820100085	亜急性硬化性全脳炎
				820100086	ライソゾーム病
				820100087	副腎白質ジストロフィー
				820100088	脊髄性筋萎縮症
				820100089	球脊髄性筋萎縮症
				820100090	慢性炎症性脱髄性多発神経炎
325	H006	難病患者リハビリテーション料の短期集中リハビリテーション実施加算	退院日を記載すること。	850100234	退院年月日（短期集中リハビリテーション実施加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
326	H007	障害児（者）リハビリテーション料	算定単位数及び実施日数を記載すること。また、対象患者について、特掲診療料の施設基準等別表第十の二の各号に掲げるものの中から該当するもの選択して記載すること。	820100178	脳性麻痺の患者
				820100179	胎生期若しくは乳幼児期に生じた脳又は脊髄の奇形及び障害の患者
				820100180	顎・口腔の先天異常の患者
				820100181	先天性の体幹四肢の奇形又は変形の患者
				820100182	先天性神経代謝異常症、大脳白質変性症の患者
				820100183	先天性又は進行性の神経筋疾患の患者
				820100184	神経障害による麻痺及び後遺症の患者
				820100185	言語障害、聴覚障害又は認知障害を伴う自閉症等の発達障害の患者
327	H007-2	がん患者リハビリテーション料	算定単位数、実施日数及びがんの種類を記載すること。また、当該入院中に提供した治療の種類について、特掲診療料の施設基準等別表第十の二の二の各号に掲げるものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100186	１　全身麻酔による手術が行われる予定又は行われたもの
				820100187	２　放射線治療又は全身麻酔の手術が行われる予定又は行われたもの
				820100188	３　リンパ節郭清を伴う乳房切除術が行われる予定又は行われたもの
				820100189	４　骨軟部腫瘍等の患者で手術等が行われる予定又は行われたもの
				820100190	５　原発性脳腫瘍等の患者で手術等が行われる予定又は行われたもの
				820100191	６　血液腫瘍により化学療法等が行われる予定又は行われたもの
				820100192	７　骨髄抑制を来たし得る化学療法が行われる予定又は行われたもの
				820100193	８　進行がん等の患者で、在宅復帰を目的としたリハビリが必要なもの
328	H007-3	認知症患者リハビリテーション料	「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランク、診療時間及びリハビリテーション計画作成日を記載すること。なお、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランクについては、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成３０年３月５日保医発０３０５第２号）別添６の別紙１２におけるランクの中から該当するものを選択して記載すること。	820100194	認知症高齢者の日常生活自立度　１
				820100195	認知症高齢者の日常生活自立度　２
				820100196	認知症高齢者の日常生活自立度　２ａ
				820100197	認知症高齢者の日常生活自立度　２ｂ
				820100198	認知症高齢者の日常生活自立度　３
				820100199	認知症高齢者の日常生活自立度　３ａ
				820100200	認知症高齢者の日常生活自立度　３ｂ
				820100201	認知症高齢者の日常生活自立度　４
				820100202	認知症高齢者の日常生活自立度　Ｍ
330	I000-2	経頭蓋磁気刺激療法	治療開始日と終了日の年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。	850100235	治療開始年月日（経頭蓋磁気刺激療法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100236	治療終了年月日（経頭蓋磁気刺激療法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
331	I002	通院・在宅精神療法	（通院・在宅精神療法を退院後４週間以内の患者について算定した場合） 退院日を記載すること。	850100237	退院年月日（通院・在宅精神療法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
331	I002	通院・在宅精神療法	（通院・在宅精神療法を初診の日に算定した場合） 診療に要した時間を記載すること。	852100007	診療時間（通院・在宅精神療法）
331	I002	通院・在宅精神療法	（通院・在宅精神療法の「１」のロ又は「２」のロ、ハを算定した場合） 診療に要した時間を記載すること。	852100008	診療に要した時間（通院・在宅精神療法）
332	I002	通院・在宅精神療法の注３及び注４の加算（２０歳未満、１６歳未満の患者）	当該保険医療機関の精神科を初めて受診した日を記載すること。	850100238	精神科初回受診年月日（通院・在宅精神療法（２０歳未満）加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100239	精神科初回受診年月日（児童思春期精神科専門管理加算（１６歳未満））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100240	精神科初回受診年月日（児童思春期精神科専門管理加算（２０歳未満））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
333	I002	通院・在宅精神療法の措置入院後継続支援加算	（指導等を行った月と算定する月が異なる場合） 指導等を行った月を記載すること。	850100241	指導等年月日（措置入院後継続支援加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
334	I002	通院・在宅精神療法の療養生活環境整備指導加算	（精神科退院時共同指導料１を算定した月と異なる月に当該加算を算定する場合） 直近の精神科退院時共同指導料を算定した年月日を記載すること。	850100242	直近の精神科退院時共同指導を算定した年月日（療養生活環境整備指導加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
335	I002-2	精神科継続外来支援・指導料	（１回の処方において、抗不安薬を３種類以上、睡眠薬を３種類以上、抗うつ薬を３種類以上又は抗精神病薬を３種類以上投与した場合であっても、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第２章第５部第２節Ｆ１００処方料の（３）のアの（イ）から（ニ）のいずれかに該当し、算定する場合） （３）のアの（イ）から（ニ）までに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100203	（イ）　精神疾患患者が他医療機関で既に向精神薬多剤投与の場合
				820100204	（ロ）　向精神薬投与患者の既投与薬と新導入薬の一時的併用の場合
				820100205	（ハ）　臨時に投与した場合
				820100206	（ニ）　やむを得ず投与を行う場合（抗うつ薬又は抗精神病薬に限る）
336	I002-3の2	救急患者精神科継続支援料 ２　入院中の患者以外	（電話等で指導等を行った月と算定する月が異なる場合） 当該指導等を行った月を記載すること。	850100243	指導等年月日（救急患者精神科継続支援料（入院外））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
337	I003	標準型精神分析療法	当該診療に要した時間を記載すること。	852100009	標準型精神分析療法に要した時間（標準型精神分析療法）
338	I003-2	認知療法・認知行動療法	初回の算定月日及び一連の治療における算定回数の合計を記載すること。	850100244	初回算定年月日（認知療法・認知行動療法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100053	一連の治療の算定回数の合計（認知療法・認知行動療法）；******
339	I004	心身医学療法	（初診の日に心身医学療法を算定した場合） 診療に要した時間を記載すること。	852100010	診療に要した時間（心身医学療法）
340	I006-2	依存症集団療法	治療開始日を記載すること。	850100245	治療開始年月日（依存症集団療法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
341	I008-2 I009 I010 I010-2	精神科ショート・ケア 精神科デイ・ケア 精神科ナイト・ケア 精神科デイ・ナイト・ケア	精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアのうち最初に算定した年月日を記載すること。なお、最初に算定した日から３年を経過している場合は省略して差し支えないが、精神疾患により、通算して１年以上の入院歴を有する患者であって、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアを週４日以上算定する場合は、通算の入院期間を記載すること。	850100246	初回算定年月日（精神科デイ・ケア等）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820100745	初回（精神科デイ・ケア等）
				830100226	通算入院期間（精神科デイ・ケア）；******
				830100227	通算入院期間（精神科ナイト・ケア）；******
				830100228	通算入院期間（精神科デイ・ナイト・ケア）；******
342	I008-2 I009 I010 I010-2	精神科ショート・ケア 精神科デイ・ケア 精神科ナイト・ケア 精神科デイ・ナイト・ケア の早期加算	最初に当該療法を算定した年月日又は精神病床を退院した年月日を記載すること。	850100247	初回精神科デイ・ケア等算定年月日（早期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100248	精神病床の退院年月日（早期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
343	I008-2	精神科ショート・ケアの疾患別等専門プログラム加算	治療開始日を記載すること。	850100249	治療開始年月日（疾患別等専門プログラム加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
344	I011-2	精神科退院前訪問指導料	（２回以上算定した場合） 各々の訪問指導日を記載すること。	850100250	訪問指導年月日（精神科退院前訪問指導料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
345	I012	精神科訪問看護・指導料（Ⅰ） 精神科訪問看護・指導料（Ⅲ）	（患者が服薬中断等により急性増悪した場合であって、医師が必要と認め指示し、当該急性増悪した日から７日以内の期間に算定した場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100229	急性増悪した日から７日以内の期間に算定した医療上の必要性（精神科訪問看護・指導料）；******
345	I012	精神科訪問看護・指導料（Ⅰ） 精神科訪問看護・指導料（Ⅲ）	（急性増悪した患者について、さらに継続した訪問看護が必要と医師が判断し、急性増悪した日から１月以内の連続した７日間に算定した場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100230	急性増悪した日から１月以内の連続した７日間に算定した医療上の必要性（精神科訪問看護・指導料）；******
345	I012	精神科訪問看護・指導料（Ⅰ） 精神科訪問看護・指導料（Ⅲ）	（退院後３月以内の期間において行われる場合で、週５回算定する場合） 退院年月日を記載すること。	850100251	退院年月日（精神科訪問看護・指導料（１））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100252	退院年月日（精神科訪問看護・指導料（３））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
346	I012	精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）、精神科訪問看護・指導料（Ⅲ）の夜間・早朝訪問看護加算、深夜訪問看護加算	精神科訪問看護を実施した日時を記載すること。	850100253	精神科訪問看護の実施年月日（夜間・早朝訪問看護加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100254	精神科訪問看護の実施年月日（深夜訪問看護加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				851100006	精神科訪問看護の実施時刻（夜間・早朝訪問看護加算）
				851100007	精神科訪問看護の実施時刻（深夜訪問看護加算）
347	I012	精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）、精神科訪問看護・指導料（Ⅲ）の看護・介護職員連携強化加算	介護職員等と同行訪問した日を記載すること。	850100255	介護職員等同行訪問年月日（看護・介護職員連携強化加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
348	I012	精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）、精神科訪問看護・指導料（Ⅲ）の特別地域訪問看護加算	患者の住所並びに通常の経路及び方法で訪問に要する時間（片道）を記載すること。	830100095	患者住所（特別地域訪問看護加算）；******
				852100005	訪問に要する時間（片道）（特別地域訪問看護加算）
349	I012-2	精神科訪問看護指示料の精神科特別訪問看護指示加算	頻回の指定訪問看護を行う必要性を認めた理由を記載すること。	830100232	頻回の指定訪問看護を行う必要性（精神科特別訪問看護指示加算）；******
350	I014	医療保護入院等診療料	患者の該当する入院形態として、措置入院、緊急措置入院、医療保護入院、応急入院の中から該当するものを選択して記載すること。	820100207	措置入院
				820100208	緊急措置入院
				820100209	医療保護入院
				820100210	応急入院
351	I015	重度認知症患者デイ・ケア料の早期加算	最初に当該療法を算定した年月日又は精神病床を退院した年月日を記載すること。	850100256	重度認知症患者デイ・ケア料の初回算定年月日（早期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100248	精神病床の退院年月日（早期加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
352	I015	重度認知症患者デイ・ケア料の夜間ケア加算	初回算定日及び夜間ケアに要した時間を記載すること。	850100258	重度認知症患者デイ・ケア料の初回算定年月日（夜間ケア加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				852100012	夜間ケアに要した時間（夜間ケア加算）
353	I016	精神科在宅患者支援管理料	（精神科在宅患者支援管理料の「１」又は「２」を算定した場合） 直近の入院についての入院日、入院形態、退院日（入退院を繰り返す者の場合は、直近の入院に加え、前々回の入院日、入院形態並びに退院日）、直近の退院時におけるＧＡＦ、当該月の最初の訪問診療時におけるＧＡＦ、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランク、初回の算定日、カンファレンス実施日、算定する月に行った訪問の日時、診療時間及び訪問した者の職種を記載すること。 なお、入院形態については、措置入院、緊急措置入院、医療保護入院の中から該当するものを選択して、また、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランクについては、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」別添６の別紙１２におけるランクの中から該当するものを選択して記載すること。	850100259	直近の入院の入院日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820100746	入院形態（精神科在宅患者支援管理料）：措置入院
				820100747	入院形態（精神科在宅患者支援管理料）：緊急措置入院
				820100748	入院形態（精神科在宅患者支援管理料）：医療保護入院
				850100260	直近の入院の退院日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100233	前々回の入院日、入院形態並びに退院日（精神科在宅患者支援管理料）；*******
				842100054	直近の退院時におけるＧＡＦ（精神科在宅患者支援管理料）；******
				842100055	当該月の最初の訪問診療時におけるＧＡＦ（精神科在宅患者支援管理料）；******
				820100194	認知症高齢者の日常生活自立度　１
				820100195	認知症高齢者の日常生活自立度　２
				820100196	認知症高齢者の日常生活自立度　２ａ
				820100197	認知症高齢者の日常生活自立度　２ｂ
				820100198	認知症高齢者の日常生活自立度　３
				820100199	認知症高齢者の日常生活自立度　３ａ
				820100200	認知症高齢者の日常生活自立度　３ｂ
				820100201	認知症高齢者の日常生活自立度　４
				820100202	認知症高齢者の日常生活自立度　Ｍ
				850100261	初回算定日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100262	カンファレンス実施日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100263	算定する月に行った訪問日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				851100008	算定する月に行った訪問の時刻（精神科在宅患者支援管理料）
				852100013	診療時間（精神科在宅患者支援管理料）
				830100234	訪問した者の職種（精神科在宅患者支援管理料）；******
353	I016	精神科在宅患者支援管理料	（精神科在宅患者支援管理料３を算定する場合） 精神科在宅患者支援管理料１又は精神科在宅患者支援管理料２の初回の算定日、精神科在宅患者支援管理料３の初回の算定日及び算定する月に行った訪問の日時、診療時間並びに訪問した者の職種を記載すること。	850100264	初回の算定日（精神科在宅患者支援管理料１）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100265	初回の算定日（精神科在宅患者支援管理料２）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100266	初回の算定日（精神科在宅患者支援管理料３）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100235	訪問の日時、診療時間、訪問した者の職種（精神科在宅患者支援管理料３）；******
353	I016	精神科在宅患者支援管理料	（精神科在宅患者支援管理料の「３」を前月に算定した患者であって、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第８部Ｉ０１６精神科在宅患者支援管理料（２）のイを満たし、対象となる状態の著しい急性増悪を認めるものについて、精神科在宅患者支援管理料の「１」のロ及び「２」のロを算定する場合） 急性増悪における状態像について記載すること。	830100236	急性増悪における状態像（精神科在宅患者支援管理料１の「ロ」）；******
				830100237	急性増悪における状態像（精神科在宅患者支援管理料２の「ロ」）；******
353	I016	精神科在宅患者支援管理料	（精神科在宅患者支援管理料の「１」のイ、ロ及び「２」について、保健所又は精神保健福祉センター等がカンファレンスに参加できなかった場合） 参加できなかった理由を記載すること。	830100238	カンファレンス不参加理由（精神科在宅患者支援管理料）；******
354	I016	精神科オンライン在宅管理料	精神科在宅患者支援管理料の算定を開始した年月を記載すること。	850100267	精神科在宅患者支援管理料の算定開始年月（精神科オンライン在宅管理料）；（元号）yy”年”mm”月”
356	J001	熱傷処置	初回の処置を行った月日を記載すること。	850100268	初回年月日（熱傷処置）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
357	J001-5	長期療養患者褥瘡等処置	（１年を超える入院の場合にあって創傷処置又は皮膚科軟膏処置の費用を算定する場合） 対象傷病名を記載すること。	830100239	対象傷病名（長期療養患者褥瘡等処置）；******
358	J001-10	静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）	難治性潰瘍の所見（潰瘍の持続期間、部位、深達度及び面積を含む。）、これまでの治療経過（初回の場合はその旨を記載）、慢性静脈不全と診断した根拠（下肢静脈超音波検査等の所見）、静脈圧迫処置を必要とする医学的理由及び指導内容について記載すること。	830100240	難治性潰瘍の所見（静脈圧迫処置）；******
				830100241	治療経過（静脈圧迫処置）；******
				830100242	慢性静脈不全等と診断した根拠（下肢静脈超音波検査等の所見）（静脈圧迫処置）；******
				830100243	静脈圧迫処置を必要とする医学的理由（静脈圧迫処置）；******
				830100244	指導内容（静脈圧迫処置）；******
359	J003 J003-2	局所陰圧閉鎖処置（入院） 局所陰圧閉鎖処置（入院外）	初回加算を算定した日を記載すること。	850100269	初回加算算定年月日（局所陰圧閉鎖処置（入院））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				850100270	初回加算算定年月日（局所陰圧閉鎖処置（入院外））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
360	J003	局所陰圧閉鎖処置（入院）	（Ｊ０４０局所灌流の「２」骨膜・骨髄炎に対するものを併せて算定する場合） その理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。	830100245	理由及び医学的根拠（局所陰圧閉鎖処置と洗浄を行った場合）；******
360	J003	局所陰圧閉鎖処置（入院）	初回加算を算定した日、陰圧維持管理装置として使用した機器及び本処置の医学的必要性を記載すること。	850100271	初回加算を算定した年月日（局所陰圧閉鎖処置（入院））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100246	陰圧維持管理装置として使用した機器（局所陰圧閉鎖処置（入院））：******
				830100247	医学的必要性（局所陰圧閉鎖処置（入院））：******
361	J003 注2	局所陰圧閉鎖処置（入院）の持続洗浄加算	持続洗浄加算を算定した理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。	830100248	持続洗浄加算を算定した理由及び医学的根拠（持続洗浄加算）；******
362	J003-4	多血小板血漿処置	当該処置を行う医学的必要性を記載すること。	830100249	多血小板血漿処置を行う医学的必要性（多血小板血漿処置）；******
363	J007-2	硬膜外自家血注入	当該診断基準を満たすことを示す画像所見、撮影日及び撮影医療機関の名称等を症状詳記として添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100250	症状詳記（硬膜外自家血注入）；******
364	J026-4	ハイフローセラピー	動脈血酸素分圧又は経皮的酸素飽和度の測定結果を記載すること。	830100251	動脈血酸素分圧又は経皮的酸素飽和度測定結果（ハイフローセラピー）；******
365	J027	高気圧酸素治療	一連の治療における初回実施日及び初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。	850100272	初回実施年月日（高気圧酸素治療）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100056	通算実施回数（高気圧酸素治療）；******
365	J027	高気圧酸素治療	（高気圧酸素治療の「１」を算定した場合） 減圧症又は空気塞栓が発症した月日を記載すること。	850100273	減圧症又は空気塞栓発症年月日（高気圧酸素治療）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
366	J032	肛門拡張法の周術期乳幼児加算	初回の算定年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850190046	初回の算定年月日（周術期乳幼児加算（肛門拡張法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				820190046	初回（周術期乳幼児加算（肛門拡張法））
367	J038	人工腎臓	（慢性維持透析以外の患者に対して「その他の場合」として算定した場合） その理由として「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ０３８人工腎臓の（８）のアからエまで（エについては（イ）から（ヌ）まで）に規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100211	ア　急性腎不全の患者
				820100212	イ　透析導入期（１月に限る。）の患者
				820100213	ウ　血液濾過又は血液透析濾過を実施
				820100214	エ　特別な管理が必要（イ　進行性眼底出血）
				820100215	エ　特別な管理が必要（ロ　重篤な急性出血性合併症）
				820100216	エ　特別な管理が必要（ハ　ヘパリン起因性血小板減少症）
				820100217	エ　特別な管理が必要（ニ　播種性血管内凝固症候群）
				820100218	エ　特別な管理が必要（ホ　敗血症）
				820100219	エ　特別な管理が必要（ヘ　急性膵炎）
				820100220	エ　特別な管理が必要（ト　重篤な急性肝不全）
				820100221	エ　特別な管理が必要（チ　注射による化学療法中の悪性腫瘍）
				820100222	エ　特別な管理が必要（リ　自己免疫疾患の活動性が高い状態）
				820100223	エ　特別な管理が必要（ヌ　麻酔による手術を実施した状態）
367	J038	人工腎臓	Ｃ１０２在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している保険医療機関名を記載すること。	830100252	在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している他の保険医療機関名（人工腎臓）；******
368	J038	人工腎臓の導入期加算	導入の年月日を記載すること。	850100275	導入年月日（導入期加算（人工腎臓））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
369	J038	人工腎臓の障害者等加算	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ０３８人工腎臓の（１８）のアからツまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100224	ア　障害者基本法にいう障害者で留意事項通知に規定する者
				820100225	イ　精神保健福祉法の規定によって医療を受ける者
				820100226	ウ　指定難病等に罹患している者で留意事項通知に規定するもの
				820100227	エ　留意事項通知に規定する糖尿病の患者
				820100228	オ　運動麻痺を伴う脳血管疾患患者
				820100229	カ　認知症患者
				820100230	キ　常時低血圧症（収縮期血圧が９０ｍｍＨｇ以下）の者
				820100231	ク　透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈する者
				820100232	ケ　出血性消化器病変を有する者
				820100233	コ　骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症の患者
				820100234	サ　重症感染症に合併しているために入院中の患者
				820100235	シ　末期癌に合併しているために入院中の患者
				820100236	ス　入院中の患者であって腹水・胸水が貯留しているもの
				820100237	セ　妊婦（妊娠中期以降）
				820100238	ソ　うっ血性心不全（ＮＹＨＡ３度以上）
				820100239	タ　１２歳未満の小児
				820100240	チ　人工呼吸を実施中の患者
				820100241	ツ　結核菌を排菌中の患者
370	J038-2	持続緩徐式血液濾過	一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものを含む。）、当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。	850100276	初回実施年月日（持続緩徐式血液濾過）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100057	通算実施回数（持続緩徐式血液濾過）；******
				851100009	開始時刻（持続緩徐式血液濾過）
				851100010	終了時刻（持続緩徐式血液濾過）
370	J038-2	持続緩徐式血液濾過	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ３８－２持続緩徐式血液濾過の（２）のアからカのいずれかに該当する場合は、該当項目を記載すること。	820100750	該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：ア　末期腎不全の患者
				820100751	該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：イ　急性腎障害と診断された、高度代謝性アシドーシスの患者
				820100752	該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：ウ　急性腎障害と診断された、薬物中毒の患者
				820100753	該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：エ　急性腎障害と診断された、尿毒症の患者
				820100754	該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：オ　急性腎障害と診断された、電解質異常の患者
				820100755	該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：カ　急性腎障害と診断された、体液過剰状態の患者
370	J038-2	持続緩徐式血液濾過	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ３８－２持続緩徐式血液濾過の（２）のキからケのそれぞれについて、要件を満たす医学的根拠について記載すること。	830100253	キの要件を満たす医学的根拠（重症急性膵炎の患者）（持続緩徐式血液濾過）；******
				830100254	クの要件を満たす医学的根拠（重症敗血症の患者）（持続緩徐式血液濾過）；******
				830100255	ケの要件を満たす医学的根拠（劇症肝炎又は術後肝不全）（持続緩徐式血液濾過）；******
371	J038-2	持続緩徐式血液濾過の障害者等加算	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ０３８人工腎臓の（１８）のアからツまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100224	ア　障害者基本法にいう障害者で留意事項通知に規定する者
				820100225	イ　精神保健福祉法の規定によって医療を受ける者
				820100226	ウ　指定難病等に罹患している者で留意事項通知に規定するもの
				820100227	エ　留意事項通知に規定する糖尿病の患者
				820100228	オ　運動麻痺を伴う脳血管疾患患者
				820100229	カ　認知症患者
				820100230	キ　常時低血圧症（収縮期血圧が９０ｍｍＨｇ以下）の者
				820100231	ク　透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈する者
				820100232	ケ　出血性消化器病変を有する者
				820100233	コ　骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症の患者
				820100234	サ　重症感染症に合併しているために入院中の患者
				820100235	シ　末期癌に合併しているために入院中の患者
				820100236	ス　入院中の患者であって腹水・胸水が貯留しているもの
				820100237	セ　妊婦（妊娠中期以降）
				820100238	ソ　うっ血性心不全（ＮＹＨＡ３度以上）
				820100239	タ　１２歳未満の小児
				820100240	チ　人工呼吸を実施中の患者
				820100241	ツ　結核菌を排菌中の患者
372	J039	血漿交換療法	一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものも含む。）、当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。	850100277	初回実施年月日（血漿交換療法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100058	通算実施回数（血漿交換療法）；******
				851100011	開始時刻（血漿交換療法）
				851100012	終了時刻（血漿交換療法）
372	J039	血漿交換療法	（血栓性血小板減少性紫斑病の患者に対して実施した場合） 直近の測定結果に基づく血小板数を記載すること。	842100059	血小板数（血漿交換療法）；******
372	J039	血漿交換療法	（血栓性血小板減少性紫斑病の患者に対し、血小板数が１５万／μＬ以上となった日の２日後以降に実施した場合） その理由及び医学的根拠を記載すること。	830100256	理由及び医学的根拠（血漿交換療法）；******
373	J040	局所灌流	当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。	851100013	開始時刻（局所灌流）
				851100014	終了時刻（局所灌流）
374	J041	吸着式血液浄化法	当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。	851100015	開始時刻（吸着式血液浄化法）
				851100016	終了時刻（吸着式血液浄化法）
375	J041	吸着式血液浄化法	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ４１吸着式血液浄化法の（２）のアに該当する場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ４１吸着式血液浄化法の（２）のアの①から③までのいずれかの要件を満たす医学的根拠について記載すること。	830100257	アの①の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******
				830100258	アの②の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******
				830100259	アの③の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******
375	J041	吸着式血液浄化法	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ４１吸着式血液浄化法の（２）のイに該当する場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ４１吸着式血液浄化法の（２）のイの①及び②の要件を満たす医学的根拠について記載すること。	830100260	イの①の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******
				830100261	イの②の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******
376	J041-2	血球成分除去療法	一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものも含む。）、当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。	850100278	初回実施年月日（血球成分除去療法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100060	通算実施回数（血球成分除去療法）；******
				851100017	開始時刻（血球成分除去療法）
				851100018	終了時刻（血球成分除去療法）
377	J042の1	連続携行式腹膜灌流の導入期加算	導入の年月日を記載すること。	850100279	導入年月日（導入期加算（腹膜灌流））；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
378	J045-2	一酸化窒素吸入療法	開始日時、終了日時及び通算時間を記載すること。	850100280	開始年月日（一酸化窒素吸入療法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				851100019	開始時刻（一酸化窒素吸入療法）
				850100281	終了年月日（一酸化窒素吸入療法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				851100020	終了時刻（一酸化窒素吸入療法）
				852100014	通算時間（一酸化窒素吸入療法）；******
378	J045-2	一酸化窒素吸入療法	（９６時間又は１６８時間を超えて算定する場合） その理由及び医学的根拠を記載すること。	830100262	理由及び医学的根拠（一酸化窒素ガス加算）；******
379	J047の3	心不全に対する遠赤外線温熱療法	当該療法を開始した年月日及び医学的必要性を記載する。	850100282	初回の算定年月日（心不全に対する遠赤外線温熱療法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100263	医学的必要性（心不全に対する遠赤外線温熱療法）；******
380	J052-2	熱傷温浴療法	受傷日を記載すること。	850100283	受傷年月日（熱傷温浴療法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
381	J054-2	皮膚レーザー照射療法	前回の治療開始日を記載すること。	850100284	前回治療開始年月日（皮膚レーザー照射療法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
382	J070-2	干渉低周波による膀胱等刺激法	治療開始日を記載すること。	850100285	治療開始年月日（干渉低周波による膀胱等刺激法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
383	J070-3	冷却痔処置	内痔核の重症度について、Ⅰ度又はⅡ度のうち該当するものを選択して記載すること。	820100242	重症度　１度
				820100243	重症度　２度
384	J070-4	磁気による膀胱等刺激法	当該療法の初回実施日及び初回からの通算実施日を記載すること。	850100286	初回実施年月日（磁気による膀胱等刺激法）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				842100061	通算実施日数（磁気による膀胱等刺激法）；******
385	J118-4	歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）	（歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）を継続して算定する場合） カンファレンスにおける歩行機能の改善効果等の検討結果について、その要点（５週間以内に実施される９回の処置の前後の結果を含む。）を症状詳記として添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100264	症状詳記（歩行運動処置（ロボットスーツ））；******
386	J008等	１８０日を超える期間通算対象入院料を算定している患者	（厚生労働大臣が定める状態にあるもの（「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」（平成１８年厚生労働省告示第４９８号）第九のトに該当する患者）について胸腔穿刺又は腹腔穿刺を算定した場合） 処置名を記載すること。	140003210	胸腔穿刺（洗浄、注入及び排液を含む）
				140003610	腹腔穿刺（人工気腹、洗浄、注入及び排液を含む）
386	J008等	１８０日を超える期間通算対象入院料を算定している患者	（重度の肢体不自由者及び人工腎臓を実施している状態にある患者（同告示第九のニ又はリに該当する患者）） 「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について（平成３年１１月１８日老健第１０２－２号）におけるランクについて、ランクＢ又はランクＣのうち該当するものを選択して記載すること。	820100244	障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）　ランクＢ
				820100245	障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）　ランクＣ
388	K 通則7	通則７ １，５００グラム未満の児加算、新生児加算	手術時体重を記載すること。	830100265	手術時体重（極低出生体重児加算（手術））；******
				830100266	手術時体重（新生児加算（手術））；******
390	K002	デブリードマン	（デブリードマンを繰り返し算定する場合） 植皮の範囲（全身に占める割合）を記載すること。	830100267	植皮の範囲（デブリードマン）；******
390	K002	デブリードマン	（Ａ群溶連菌感染症に伴う壊死性筋膜炎に対して行う場合） 病歴、細菌培養検査及び画像所見を記載すること。	830100268	病歴（デブリードマン）；******
				830100269	細菌培養検査結果（デブリードマン）；******
				830100270	画像所見（デブリードマン）；********
391	K022の1	組織拡張器による再建手術 １　乳房（再建手術）の場合	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ０２２の組織拡張器による再建手術の（２）のア又はイのうち該当するものを選択して記載すること。	820100246	ア　留意事項通知に規定する一次再建
				820100247	イ　留意事項通知に規定する二次再建
391	K022の1	組織拡張器による再建手術 １　乳房（再建手術）の場合	（一連の治療につき２回以上算定する場合） その詳細な理由を記載すること。	830100271	詳細理由（組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）））；******
392	K022の2	組織拡張器による再建手術 ２　その他の場合	（一連の治療につき２回以上算定する場合） その詳細な理由を記載すること。	830100272	詳細理由（組織拡張器による再建手術（その他））；******
393	K047	難治性骨折電磁波電気治療法	（観血的手術又は超音波骨折治療法等他の療養を行わず難治性骨折電磁波電気治療法を行った場合） その詳細な理由を記載すること。	830100273	詳細理由（難治性骨折電磁波電気治療法）；******
393	K047	難治性骨折電磁波電気治療法	当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した内容を記載すること。	830100274	指導内容（難治性骨折電磁波電気治療法）；******
394	K047-3	超音波骨折治療法	（四肢（手足を含む。）の骨折観血的手術を実施した後、３週間を超えて超音波骨折治療法を行った場合） その理由を記載すること。	830100275	実施理由（超音波骨折治療法）；******
394	K047-3	超音波骨折治療法	当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した内容を記載すること。	830100276	指導内容（超音波骨折治療法）；******
395	K079-2	関節鏡下靱帯断裂形成手術の一期的両靱帯形成加算	両靱帯損傷と診断する根拠となった検査所見等及び一期的な両靱帯形成術の医学的必要性を記載すること。	830100277	両靱帯損傷と診断する根拠となった検査所見（一期的両靱帯形成加算）；******
				830100278	一期的な両靱帯形成術の医学的必要性（一期的両靱帯形成加算）；******
396	K096-2	体外衝撃波疼痛治療術	保存療法の開始日及び本治療を選択した医学的理由を記載すること。	850100287	保存療法開始年月日（体外衝撃波疼痛治療術）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100279	治療を選択した医学的理由（体外衝撃波疼痛治療術）；******
396	K096-2	体外衝撃波疼痛治療術	（２回目以降算定する場合） 前回算定日及びその理由を記載すること。	850100288	前回算定年月日（体外衝撃波疼痛治療術）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100280	２回目以降算定する理由（体外衝撃波疼痛治療術）；******
397	K172 2	脳動静脈奇形摘出術？	ＳＭ－Ｇｒａｄｅ３から５と診断した画像所見及び手術の概要を摘要欄に記載又は添付する。	830100281	ＳＭ－Ｇｒａｄｅ３から５と診断した画像所見；******
				830100282	手術の概要（脳動静脈奇形摘出術）；******
398	K268	緑内障手術 ６　水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術	症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100283	症状詳記（緑内障手術（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術））；******
399	K280-2	網膜付着組織を含む硝子体切除術	当該術式を選択した理由を詳細に記載すること。	830100284	選択理由（網膜付着組織を含む硝子体切除術）；******
400	K282	水晶体再建術の注の加算	症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100285	症状詳記（水晶体嚢拡張リング使用加算（水晶体再建術））；******
401	K474-3	乳腺腫瘍画像下ガイド下吸引術 ２　ＭＲＩによるもの	実施した医学的必要性を記載すること。	830100286	医学的必要性（乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩ））；******
402	K476-4	ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ４７６－４ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術の（２）のアからウまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100248	ア　留意事項通知に規定する一次一期的再建
				820100249	イ　留意事項通知に規定する一次二期的再建
				820100250	ウ　留意事項通知に規定する二次再建
403	K546 K547 K548 K549	経皮的冠動脈形成術 経皮的冠動脈粥腫切除術 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの） 経皮的冠動脈ステント留置術	（経皮的冠動脈形成術又は経皮的冠動脈ステント留置術の「３」その他のものを算定する場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ５４６経皮的冠動脈形成術又はＫ５４９経皮的冠動脈ステント留置術の（４）のアからウまでのいずれかの要件を満たす医学的根拠について記載すること。なお、ウの病変に対して実施する場合は、実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討の結果を記載すること。	820100756	該当する病変（経皮的冠動脈形成術）：ア　機能的虚血の原因である狭窄病変
				820100757	該当する病変（経皮的冠動脈形成術）：イ　心臓カテーテル法における９０％以上の狭窄病変
				820100758	該当する病変（経皮的冠動脈形成術）：ウ　その他医学的必要性が認められる病変
				830100287	実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討結果（経皮的冠動脈形成術）；******
				820100759	該当する病変（経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの））：ア　機能的虚血の原因である狭窄病変
				820100760	該当する病変（経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの））：イ　心臓カテーテル法における９０％以上の狭窄病変
				820100761	該当する病変（経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの））：ウ　その他医学的必要性が認められる病変
				830100288	実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討結果（経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの））；******
404	K555	弁置換術の心臓弁再置換術加算	前回手術日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100289	前回手術年月日（心臓弁再置換術加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100289	前回手術の術式（心臓弁再置換術加算）；******
				830100290	前回手術実施保険医療機関名（心臓弁再置換術加算）；******
405	K555-3	胸腔鏡下弁置換術の心臓弁再置換術加算	前回手術日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100289	前回手術年月日（心臓弁再置換術加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100289	前回手術の術式（心臓弁再置換術加算）；******
				830100290	前回手術実施保険医療機関名（心臓弁再置換術加算）；******
406	K557-3	弁輪拡大術を伴う大動脈弁置換術の心臓弁再置換術加算	前回手術日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100289	前回手術年月日（心臓弁再置換術加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100289	前回手術の術式（心臓弁再置換術加算）；******
				830100290	前回手術実施保険医療機関名（心臓弁再置換術加算）；******
407	K560	大動脈瘤切除術の心臓弁再置換術加算	前回手術日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100289	前回手術年月日（心臓弁再置換術加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100289	前回手術の術式（心臓弁再置換術加算）；******
				830100290	前回手術実施保険医療機関名（心臓弁再置換術加算）；******
408	K581	肺動脈閉鎖症手術の人工血管等再置換術加算	前回手術日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100290	前回手術年月日（人工血管等再置換術加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100297	前回手術の術式（人工血管等再置換術加算）；******
				830100298	前回手術実施保険医療機関名（人工血管等再置換術加算）；******
409	K583	大血管転位症手術の人工血管等再置換術加算	前回手術日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100290	前回手術年月日（人工血管等再置換術加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100297	前回手術の術式（人工血管等再置換術加算）；******
				830100298	前回手術実施保険医療機関名（人工血管等再置換術加算）；******
410	K584	修正大血管転位症手術の人工血管等再置換術加算	前回手術日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100290	前回手術年月日（人工血管等再置換術加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100297	前回手術の術式（人工血管等再置換術加算）；******
				830100298	前回手術実施保険医療機関名（人工血管等再置換術加算）；******
411	K586	単心室症又は三尖弁閉鎖症手術の人工血管等再置換術加算	前回手術日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100290	前回手術年月日（人工血管等再置換術加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				830100297	前回手術の術式（人工血管等再置換術加算）；******
				830100298	前回手術実施保険医療機関名（人工血管等再置換術加算）；******
412	K594の4のイ	不整脈手術 ４　左心耳閉鎖術 イ開胸手術によるもの	手術前に心房細動又は心房粗動と診断した根拠となる１２誘導心電図検査又は長時間記録心電図検査（ホルター心電図検査を含む。）の結果及び当該手術を行う医学的理由を記載すること。	830100305	１２誘導心電図検査又は長時間記録心電図検査の結果（不整脈手術（左心耳閉鎖術（開胸手術）））；******
				830100306	当該手術を行う医学的理由（不整脈手術（左心耳閉鎖術（開胸手術）））；******
413	K598 K599 K599-3	両心室ペースメーカー移植術 植込型除細動器移植術 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術	症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100307	症状詳記（両心室ペースメーカー移植術）；******
				830100308	症状詳記（植込型除細動器移植術）；******
				830100309	症状詳記（両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術）；******
414	K616-4	経皮的シャント拡張術・血栓除去術	（経皮的シャント拡張術・血栓除去術を２回以上算定した場合） 前回算定日を記載すること。	850100291	前回算定年月日（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
415	K616-4	経皮的シャント拡張術・血栓除去術 ２　１の実施後３月以内に実施する場合	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ６１６－４経皮的シャント拡張術・血栓除去術の（２）の要件を満たす画像所見等の医学的根拠を記載すること。	830100310	アの要件を満たす医学的根拠（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；******
				830100311	イの要件を満たす医学的根拠（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；******
415	K616-4	経皮的シャント拡張術・血栓除去術 ２　１の実施後３月以内に実施する場合	前回算定年月日（他の保険医療機関での算定を含む。）を記載すること。	850100292	前回算定年月日（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
416	K656-2	腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除術によるもの）	手術前のＢＭＩ、手術前に行われた内科的管理の内容及び期間、手術の必要性等を記載すること。	830100312	手術前のＢＭＩ等（腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除））；******
417	K664	胃瘻造設術	実施した胃瘻造設術の術式について、開腹による胃瘻造設術、経皮的内視鏡下胃瘻造設術又は腹腔鏡下胃瘻造設術の中から該当するものを選択して記載すること。	820100254	開腹による胃瘻造設術
				820100255	経皮的内視鏡下胃瘻造設術
				820100256	腹腔鏡下胃瘻造設術
418	K664-2	経皮経食道胃管挿入術 （ＰＴＥＧ）	医学的な理由を記載すること。	830100313	医学的理由（経皮経食道胃管挿入術（ＰＴＥＧ））；******
419	K664-3	薬剤投与用胃瘻造設術	経胃瘻空腸投与が必要な理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。	830100314	必要理由・医学的根拠（薬剤投与用胃瘻造設術）；******
420	K695	肝切除術	複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由を記載又は添付すること。	830100315	複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由（腹腔鏡下肝切除術）；******
421	K695-2	腹腔鏡下肝切除術	複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由を記載又は添付すること。	830100315	複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由（腹腔鏡下肝切除術）；******
422	K721-4	早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術	早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術を算定した場合は、病変が以下のいずれに該当するかを選択して記載し、併せて病変の最大径を記載すること。 ア　最大径が２ｃｍ以上の早期癌 イ　最大径が５ｍｍから１ｃｍまでの神経内分泌腫瘍 ウ　最大径が２ｃｍ未満の線維化を伴う早期癌	820100257	ア　最大径が２ｃｍ以上の早期癌
				820100258	イ　最大径が５ｍｍから１ｃｍまでの神経内分泌腫瘍
				820100259	ウ　最大径が２ｃｍ未満の線維化を伴う早期癌
423	K735-2	小腸・結腸狭窄部拡張術	［短期間又は同一入院期間中に２回目を算定する場合］ その理由及び医学的な必要性を記載すること。	830100317	短期間又は同一入院期間中に２回目を算定する理由及び医学的な必要性（小腸・結腸狭窄部拡張術）；******
424	K740	直腸切除・切断術の人工肛門造設加算	一時的人工肛門造設実施の医学的な必要性について記載すること。	830100318	医学的必要性（人工肛門造設加算（直腸切除・切断術））；******
425	K740-2	腹腔鏡下直腸切除・切断術の人工肛門造設加算	一時的人工肛門造設実施の医学的な必要性について記載すること。	830100319	医学的必要性（人工肛門造設加算（腹腔鏡下直腸切除・切断術））；******
430	K939-5	胃瘻造設時嚥下機能評価加算	嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査の実施日を記載すること。	850100293	嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査実施年月日（胃瘻造設時嚥下機能評価加算）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
433	L008	マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔	（各区分のイの「別に厚生労働大臣が定める麻酔が困難な患者に行う場合」を算定する場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１１部Ｌ００８マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔の（４）のアからハまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100260	ア　心不全（ＮＹＨＡ３度以上のものに限る。）の患者
				820100261	イ　狭心症（ＣＣＳ分類３度以上のものに限る。）の患者
				820100262	ウ　心筋梗塞（発症後３月以内のものに限る。）の患者
				820100263	エ　大動脈閉鎖不全等（いずれも中等度以上のものに限る。）の患者
				820100264	オ　留意事項通知に規定する大動脈弁狭窄又は僧帽弁狭窄の患者
				820100265	カ　植込型ペースメーカー又は植込型除細動器を使用している患者
				820100266	キ　留意事項通知に規定する先天性心疾患の患者
				820100267	ク　留意事項通知に規定する肺動脈性肺高血圧症の患者
				820100268	ケ　留意事項通知に規定する呼吸不全の患者
				820100269	コ　留意事項通知に規定する換気障害の患者
				820100270	サ　留意事項通知に規定する気管支喘息の患者
				820100271	シ　留意事項通知に規定する糖尿病の患者
				820100272	ス　留意事項通知に規定する腎不全の患者
				820100273	セ　肝不全（Ｃｈｉｌｄ?Ｐｕｇｈ分類Ｂ以上のものに限る。）の患者
				820100274	ソ　貧血（Ｈｂ６．０ｇ／ｄＬ未満のものに限る。）の患者
				820100275	タ　血液凝固能低下（ＰＴ?ＩＮＲ２．０以上のものに限る。）の患者
				820100276	チ　ＤＩＣの患者
				820100277	ツ　血小板減少（血小板５万／ｕＬ未満のものに限る。）の患者
				820100278	テ　敗血症（ＳＩＲＳを伴うものに限る。）の患者
				820100279	ト　留意事項通知に規定するショック状態の患者
				820100280	ナ　完全脊髄損傷（第５胸椎より高位のものに限る。）の患者
				820100281	ニ　心肺補助を行っている患者
				820100282	ヌ　人工呼吸を行っている患者
				820100283	ネ　透析を行っている患者
				820100284	ノ　大動脈内バルーンパンピングを行っている患者
				820100285	ハ　ＢＭＩ３５以上の患者
434	L008 注9	神経ブロック加算	硬膜外麻酔の代替として神経ブロックを行う医学的必要性を記載すること。	830100320	医学的必要性（神経ブロック加算）；******
435	L008-2	低体温療法の低体温迅速導入加算	算定の可否の判断に必要な発症等に係る時刻等を症状詳記として添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100321	症状詳記（低体温迅速導入加算）；******
436	L100	神経ブロック（局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用）	（局所麻酔剤又は神経破壊剤とそれ以外の薬剤を混合注射した場合） その医学的必要性を記載すること。	830100322	医学的必要性（神経ブロック（局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用））；******
437	L101	神経ブロック（神経破壊剤又は高周波凝固法使用）	（局所麻酔剤又は神経破壊剤とそれ以外の薬剤を混合注射した場合） その医学的必要性を記載すること。	830100323	医学的必要性（神経ブロック（神経破壊剤又は高周波凝固法使用））；******
438	M	放射線治療料	照射部位を記載すること。	830100324	照射部位（放射線治療管理料）；******
438	M	放射線治療料	（放射性粒子、高線量率イリジウム又は低線量率イリジウムを使用した場合） 放射性粒子、高線量率イリジウム又は低線量率イリジウムの中から該当するものを選択して記載するとともに、使用量を記載すること。	770070000	放射性粒子
				770050000	高線量率イリジウム
				770060000	低線量率イリジウム
439	M000-2	放射性同位元素内用療法管理料	管理を開始した月日を記載すること。	850100294	管理開始年月日（放射性同位元素内用療法管理料）；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
440	N000	病理組織標本作製 「２」の「セルブロック法によるもの」	算定した理由を記載すること。	830100325	算定理由（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））；******
440	N000	病理組織標本作製 「２」の「セルブロック法によるもの」	対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部Ｎ０００病理組織標本作製（６）に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。	820100762	対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：悪性中皮腫を疑う患者
				820100763	対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：肺悪性腫瘍を疑う患者
				820100764	対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：胃癌を疑う患者
				820100765	対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：大腸癌を疑う患者
				820100766	対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：卵巣癌を疑う患者
				820100767	対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：悪性リンパ種を疑う患者
440	N000	病理組織標本作製 「２」の「セルブロック法によるもの」	（肺悪性腫瘍、胃癌、大腸癌、卵巣癌若しくは悪性リンパ腫を疑う患者に対して実施した場合） 組織切片を検体とした病理組織標本作製が実施困難である医学的な理由を記載すること。	830100326	実施困難理由（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））；******
441	N002	免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製	算定した理由を記載すること。	830100327	算定理由（免疫染色病理組織標本作製）；******
441	N002	免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製	（セルブロック法による病理組織標本に対する免疫染色を実施した場合） 対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部Ｎ００２免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製（１０）に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。	820100762	対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：悪性中皮腫を疑う患者
				820100763	対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：肺悪性腫瘍を疑う患者
				820100764	対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：胃癌を疑う患者
				820100765	対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：大腸癌を疑う患者
				820100766	対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：卵巣癌を疑う患者
				820100767	対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：悪性リンパ種を疑う患者
441	N002	免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製	（肺悪性腫瘍、胃癌、大腸癌、卵巣癌若しくは悪性リンパ腫を疑う患者に対して実施した場合） 組織切片を検体とした病理組織標本作製が実施困難である理由を記載すること。	830100328	実施困難理由（免疫染色病理組織標本作製）；******
442	N002	免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製の注２に規定する、確定診断のために４種類以上の抗体を用いた免疫染色が必要な患者に対して標本作製を実施した場合の加算	対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部Ｎ００２免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製の（８）の中から該当するものを選択して記載すること。	820100768	原発不明癌が疑われる患者
				820100769	原発性脳腫瘍が疑われる患者
				820100286	悪性リンパ腫が疑われる患者
				820100287	悪性中皮腫が疑われる患者
				820100288	肺悪性腫瘍（腺癌、扁平上皮癌）が疑われる患者
				820100289	消化管間質腫瘍（ＧＩＳＴ）が疑われる患者
				820100290	慢性腎炎が疑われる患者
				820100291	内分泌腫瘍が疑われる患者
				820100292	軟部腫瘍が疑われる患者
				820100293	皮膚の血管炎が疑われる患者
				820100294	水疱症（天疱瘡、類天疱瘡等）が疑われる患者
				820100295	悪性黒色腫が疑われる患者
				820100296	筋ジストロフィーが疑われる患者
				820100297	筋炎が疑われる患者
442	N002	免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製の注２に規定する、確定診断のために４種類以上の抗体を用いた免疫染色が必要な患者に対して標本作製を実施した場合の加算	（肺悪性腫瘍（腺癌、扁平上皮癌）が疑われる患者に対して算定する場合） その医学的根拠を詳細に記載すること。	830100329	医学的根拠（４種類以上抗体使用加算）；******
443	N002の5	免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製 ５　ＣＣＲ４タンパク	（ＣＣＲ４タンパク及びＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法）を併せて算定した場合） その理由及び医学的根拠を記載すること。	830100330	ＣＣＲ４タンパク理由及び医学的根拠（免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製）；******
444	N006	病理診断料	（入院、入院外２枚の明細書を作成する場合等において診断料を算定しない場合） 「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他（労災、他保険等にて請求済み）」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100148	外来にて請求済み
				820100149	入院にて請求済み
				820100150	その他（労災、他保険等にて請求済み）
445	N006	病理診断料の悪性腫瘍病理組織標本加算	検体を摘出した手術の名称を記載すること。	830100331	検体を摘出した手術名（悪性腫瘍病理組織標本加算）；******
446	N007	病理判断料	（入院、入院外２枚の明細書を作成する場合等において判断料等を算定しない場合） 「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他（労災、他保険等にて請求済み）」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100148	外来にて請求済み
				820100149	入院にて請求済み
				820100150	その他（労災、他保険等にて請求済み）
448	入所者診療	緊急時施設治療管理料（併設保険医療機関の保険医が往診を行った場合）	対象患者が介護療養型老健施設の入居者である旨を記載すること。	820100298	介護療養型老健施設入居者
448	入所者診療	緊急時施設治療管理料（併設保険医療機関の保険医が往診を行った場合）	（緊急時施設治療管理料を算定する往診を行った月に介護保険の緊急時施設療養費を算定した場合） その日時を記載すること。	850100295	介護保険の緊急時施設療養の算定年月日；（元号）yy”年”mm”月”dd”日”
				851100021	介護保険の緊急時施設療養の算定時刻