診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（令和４年４月改定版）

438194 　ORCAレセコン、電子カルテREMORAは、スカイ・エス・エイツチ

項番	区分 全部 初・再診料 入院料等 医学管理等 在宅医療 検査 画像診断 投薬 注射 リハビリテーション 精神科専門療法 処置 手術 麻酔 放射線治療 病理診断 薬価基準 入所者診療	診療行為 名称等	記載事項	診療行為 コード	左記コードによるレセプト表示文言 水色：令和4年4月1日適用 コード必要 全部
1	A000	初診料	（初診の後、当該初診に附随する一連の行為を後日行った場合であって当該初診日が前月である場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成３０年３月５日保医発０３０５第１号）別添１第１章第１部通則２のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	820100001	ア　初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院
				820100002	イ　往診等の後に薬剤のみを取りに来院
				820100003	ウ　一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院
1	A000	初診料	（注５のただし書に規定する２つ目の診療科に係る初診料を算定した場合） ２つ目の診療科の診療科名を記載すること。	830100002	２つ目の診療科（初診料）；******
1	A000	初診料	（情報通信機器を用いた診療を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って診療を行う場合） 当該指針において示されている一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診に適さない症状」等を踏まえ、当該診療が指針に沿った適切な診療であることを記載すること。	820100990	オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な診療である（初診料）
1	A000	初診料	（情報通信機器を用いた処方を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って処方を行う場合） 一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診での投与について十分な検討が必要な薬剤」等の関係学会が定める診療ガイドラインを踏まえ、当該処方が指針に沿った適切な処方であることを記載すること。	820100816	オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な処方である（初診料）
2	A001	再診料	（再診の後、当該再診に附随する一連の行為を後日行った場合であって当該再診日が前月である場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第１部通則２のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	820100001	ア　初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院
				820100002	イ　往診等の後に薬剤のみを取りに来院
				820100003	ウ　一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院
2	A001	再診料	（同一日に２回以上の再診（電話等再診を含む。）がある場合） 同一日に２回以上の再診（電話等再診を含む。）がある旨を記載すること。	112008350	同日再診料
				112016850	同日特定妥結率再診料
				112008850	同日電話等再診料
				112015950	電話等再診料（同一日複数科受診時の２科目）
				112016950	同日電話等特定妥結率再診料
				112017150	電話等特定妥結率再診料（同一日複数科受診時の２科目）
2	A001	再診料	（注３に規定する２つ目の診療科において再診を行った場合） ２つ目の診療科の診療科名を記載すること。	830100003	２つ目の診療科（再診料）；******
2	A001	再診料	（情報通信機器を用いた診療を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って診療を行う場合） 当該指針において示されている一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診に適さない症状」等を踏まえ、当該診療が指針に沿った適切な診療であったことを記載すること。	820100817	オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な診療である（再診料）
2	A001	再診料	（情報通信機器を用いた処方を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って処方を行う場合） 一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診での投与について十分な検討が必要な薬剤」等の関係学会が定める診療ガイドラインを踏まえ、当該処方が指針に沿った適切な処方であったことを記載すること。	820100818	オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な処方である（再診料）
3	A001	再診料の乳幼児加算	（月の途中から乳幼児加算を算定しなくなった場合） 月の途中まで乳幼児であった旨記載すること。	820100005	月の途中まで乳幼児
4	A002	外来診療料	（再診の後、当該再診に附随する一連の行為を後日行った場合であって当該再診日が前月である場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第１部通則２のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	820100001	ア　初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院
				820100002	イ　往診等の後に薬剤のみを取りに来院
				820100003	ウ　一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院
4	A002	外来診療料	（注５に規定する２つ目の診療科において再診を行った場合） ２つ目の診療科の診療科名を記載すること。	830100004	２つ目の診療科（外来診療料）；******
4	A002	外来診療料	（情報通信機器を用いた診療を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って診療を行う場合） 当該指針において示されている一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診に適さない症状」等を踏まえ、当該診療が指針に沿った適切な診療であることを記載すること。	820100819	オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な診療である（外来診療料）
4	A002	外来診療料	（情報通信機器を用いた処方を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って処方を行う場合） 一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診での投与について十分な検討が必要な薬剤」等の関係学会が定める診療ガイドラインを踏まえ、当該処方が指針に沿った適切な処方であることを記載すること。	820100820	オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な処方である（外来診療料）
5	A002	外来診療料の乳幼児加算	（月の途中から乳幼児加算を算定しなくなった場合） 月の途中まで乳幼児であった旨記載すること。	820100005	月の途中まで乳幼児
6	A100	一般病棟入院基本料の救急・在宅等支援病床初期加算	入院元を記載すること。	830100005	入院元（一般病棟入院基本料）（救急・在宅等支援病床初期加算）；******
6	A100	一般病棟入院基本料の救急・在宅等支援病床初期加算	（入院元が急性期医療を担う病院である場合） 当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照） [記載例１] 入院元であるＸＸＸ病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がＸＸＸ病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。 （転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。	830100006	算定対象である旨及び転院（転棟）回数（救急・在宅等支援病床初期加算）；******
6	A100	一般病棟入院基本料の救急・在宅等支援病床初期加算	（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合） 直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照） [記載例２] 入院元は自宅である。本患者はＸＸＸ病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。	830100007	直近の入院医療機関名及び退院年月日（救急・在宅等支援病床初期加算）；******
7	A101	療養病棟入院基本料	（必要があって患者を他の病棟又は病床へ移動させた場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100008	他の病棟又は病床へ移動させた医療上の必要性（療養病棟入院基本料）；******
7	A101	療養病棟入院基本料	（患者の急性増悪により、療養病棟入院基本料を算定する病棟において、同一の保険医療機関の一般病棟へ転棟又は別の保険医療機関の一般病棟へ転院する場合であって、療養病棟入院基本料の入院料Ｉを算定した場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100009	医療上の必要性（療養病棟入院基本料）；******
7	A101	療養病棟入院基本料	（回復期リハビリテーション入院料又は地域包括ケア病棟入院料を算定する療養病棟において当該入院料に係る算定要件に該当しない患者について、療養病棟入院基本料の入院料Ｉを算定する場合） 非該当患者である旨を記載すること。	820100392	非該当患者（療養病棟入院基本料）
8	A101	療養病棟入院基本料の急性期患者支援療養病床初期加算又は在宅患者支援療養病床初期加算	入院元を記載すること。	830100010	入院元（急性期患者支援療養病床初期加算）；******
				830100011	入院元（在宅患者支援療養病床初期加算）；******
8	A101	療養病棟入院基本料の急性期患者支援療養病床初期加算又は在宅患者支援療養病床初期加算	（入院元が急性期医療を担う病院である場合） 当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照） [記載例１] 入院元であるＸＸＸ病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がＸＸＸ病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。 （転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。	830100012	算定対象である旨及び転院（転棟）回数（急性期患者支援療養病床初期加算）；******
8	A101	療養病棟入院基本料の急性期患者支援療養病床初期加算又は在宅患者支援療養病床初期加算	（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合） 直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照） [記載例２] 入院元は自宅である。本患者はＸＸＸ病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。	830100015	直近の入院医療機関名及び退院年月日（在宅患者支援療養病床初期加算）；******
9	A101	療養病棟入院基本料 注１１の規定	（在棟中に一度も疾患別リハビリテーション料を算定しなかった患者及び在棟中に死亡した患者の場合） 入棟月に、療養病棟リハビリテーション実績指数の算出から除外する旨とその理由を記載すること。	820100821	療養病棟リハビリテーション実績指数の算出から除外（療養病棟入院基本料　注11の規定）
				830100760	療養病棟リハビリテーション実績指数の算出から除外した理由（療養病棟入院基本料　注11の規定）；******
10	A103	精神病棟入院基本料の重度認知症加算	当該加算を当月に算定した根拠となる評価（当該加算の基準に基づくＡＤＬ得点又はランク）及び評価日を記載すること。（月の途中で加算点数に変更がある場合には、その都度、評価及び評価日を記載すること。）	830100016	算定根拠となる評価（重度認知症加算（精神病棟入院基本料））；******
				850100013	評価年月日（重度認知症加算（精神病棟入院基本料））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
11	A104	特定機能病院入院基本料の重度認知症加算	当該加算を当月に算定した根拠となる評価（当該加算の基準に基づくＡＤＬ得点又はランク）及び評価日を記載すること。（月の途中で加算点数に変更がある場合には、その都度、評価及び評価日を記載すること。）	830100455	算定根拠となる評価（重度認知症加算（特定機能病院精神病棟入院基本料））；******
				850100386	評価年月日（重度認知症加算（特定機能病院精神病棟入院基本料））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
12	A106	障害者施設等入院基本料	（一般病棟における入院期間が９０日を超える患者のうち、いわゆる「特定患者」に該当する場合） 「特」と記載すること。	190161210	特定入院基本料（障害者施設等入院基本料）
				190161310	特定入院基本料（障害者施設等入院基本料）（夜勤時間超過減算）
12	A106	障害者施設等入院基本料	（一般病棟における入院期間が９０日を超える患者のうち、いわゆる「特定患者」に該当しない場合） 「特外」と記載し、その理由（悪性新生物に対する治療を行っている、など）を簡潔に記載すること。	830100472	「特外」理由（障害者施設等入院基本料）；******
13	A109	有床診療所療養病床入院基本料	（必要があって患者を他の病棟又は病床へ移動させた場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100018	他の病棟又は病床へ移動した医療上の必要性（有床診療所療養病床入院基本料）；******
13	A109	有床診療所療養病床入院基本料	（患者の急性増悪により、有床診療所療養病床入院基本料を算定する病室において、同一の保険医療機関の療養病床以外へ転室又は別の保険医療機関の一般病棟若しくは有床診療所の療養病床以外の病室へ転院する場合であって、有床診療所療養病床入院基本料の入院基本料Ｅを算定した場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100019	同一の保険医療機関の療養病床以外又は別の保険医療機関の一般病棟等以外へ転院する医療上の必要性（有床診療所療養病床入院基本料）；******
14	A109	有床診療所療養病床入院基本料の有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算	入院元を記載すること。	830100020	入院元（有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算）；******
14	A109	有床診療所療養病床入院基本料の有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算	（入院元が急性期医療を担う病院である場合） 当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照） [記載例１] 入院元であるＸＸＸ病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がＸＸＸ病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。 （転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。	830100021	算定対象である旨及び転院（転棟）回数（有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算）；******
15	A109	有床診療所療養病床入院基本料の有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算	入院元を記載すること。	830100020	入院元（有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算）；******
15	A109	有床診療所療養病床入院基本料の有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算	（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合） 直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照） [記載例２] 入院元は自宅である。本患者はＸＸＸ病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。	830100022	直近の入院医療機関名及び退院年月日（有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算）；******
16	A200-2	急性期充実体制加算	（当該加算の算定を開始した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算の算定を開始した入院年月日を記載すること。	850100487	加算の算定を開始した入院年月日（急性期充実体制加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
17	A204	地域医療支援病院入院診療加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100015	加算を算定した入院年月日（地域医療支援病院入院診療加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
18	A204-2	臨床研修病院入院診療加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100016	加算を算定した入院年月日（臨床研修病院入院診療加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
19	A204-3	紹介受診重点医療機関入院診療加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100016	加算を算定した入院年月日（紹介受診重点医療機関入院診療加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
20	A205の1	救急医療管理加算１	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ２０５救急医療管理加算の（２）のアからサまでのいずれか該当するものを選択して記載すること。また、（２）のイ、ウ、オ、カ（肝不全、腎不全又は重症糖尿病のものに限る。）又はキの状態に該当する場合は、それぞれの入院時の状態に係る指標を記載し、（２）のカに該当する場合であって、肝不全、腎不全、重症糖尿病以外のものについては、具体的な状態を記載すること。重症患者の状態のうち、（２）のイに掲げる状態であってＪＣＳ（Ｊａｐａｎ　Ｃｏｍａ　Ｓｃａｌｅ）０の状態、（２）のウに掲げる状態であってＮＹＨＡⅠ度若しくはＰ／Ｆ比４００以上の状態、又は（２）のキに掲げる状態（顔面熱傷若しくは気道熱傷を除く。）であってＢｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ０の状態について、緊急入院が必要であると判断した医学的根拠を記載すること。	820100393	ア　吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良（救急医療管理加算１）
				820100395	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ１
				820100396	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ２
				820100397	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ３
				820100398	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ１０
				820100399	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ２０
				820100400	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ３０
				820100401	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ１００
				820100402	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ２００
				820100403	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ３００
				820100404	ウ　心不全（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ１
				820100405	ウ　心不全（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ２
				820100406	ウ　心不全（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ３
				820100407	ウ　心不全（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ４
				820100408	ウ　呼吸不全（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比３００以上４００未満
				820100409	ウ　呼吸不全（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比２００以上３００未満
				820100410	ウ　呼吸不全（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比２００未満
				820100411	エ　急性薬物中毒（救急医療管理加算１）
				820100412	オ　ショック（救急医療管理加算１）：平均血圧７０ｍｍＨｇ以上
				820100413	オ　ショック（救急医療管理加算１）：平均血圧７０ｍｍＨｇ未満
				820100414	オ　ショック（救急医療管理加算１）：昇圧剤利用なし
				820100415	オ　ショック（救急医療管理加算１）：昇圧剤利用あり
				842100001	カ　代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算１）ＡＳＴ値；******
				842100002	カ　代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算１）ＡＬＴ値；******
				842100003	カ　代謝障害（腎不全）（救急医療管理加算１）ｅＧＦＲ値；******
				842100004	カ　代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算１）ＪＤＳ値；******
				842100005	カ　代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算１）ＮＧＳＰ値；******
				842100006	カ　代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算１）随時血糖値；******
				830100023	カ　代謝障害（その他）（救急医療管理加算１）具体的な状態；******
				820100416	キ　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算１）：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　９以上
				820100417	キ　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算１）：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　４以上９未満
				820100418	キ　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算１）：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　４未満
				820100419	キ　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算１）：気道熱傷なし
				820100420	キ　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算１）：気道熱傷あり
				820100421	ク　外傷、破傷風等（救急医療管理加算１）
				820100808	ケ　緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はｔ－ＰＡ療法を必要とする状態　（救急医療管理加算１）
				820100822	コ　消化器疾患で緊急処置を必要とする重篤な状態（救急医療管理加算１）
				820100823	サ　蘇生術を必要とする重篤な状態（救急医療管理加算１）
				830100473	緊急入院が必要であると判断した医学的根拠（救急医療管理加算１）；******
20	A205の1	救急医療管理加算１	当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なものについて、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（平成３０年４月２７日保発０４２８第１０号）（本通知が改正された場合は、改正後の通知によること。）の別添５に掲げる医科診療行為コードを記載すること。	831110001	入院後３日以内に実施した主要な診療行為（救急医療管理加算１）；*********（医科診療行為コード）
20	A205の1	救急医療管理加算１	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100017	救急医療管理加算１を算定した入院年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
21	A205の2	救急医療管理加算２	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ２０５救急医療管理加算の（２）のアからサまでに準ずる状態又はシの状態のうち該当するものを選択して記載すること。また、（２）のイ、ウ、オ、カ（肝不全、腎不全又は重症糖尿病のものに限る。）又はキの状態に該当する場合は、それぞれの入院時の状態に係る指標を記載し、（２）のカに該当する場合であって、肝不全、腎不全、重症糖尿病以外のものについては、具体的な状態を記載すること。重症患者の状態のうち、（２）のイに掲げる状態に準ずる状態であってＪＣＳ（Ｊａｐａｎ　Ｃｏｍａ　Ｓｃａｌｅ）０の状態、（２）のウに掲げる状態に準ずる状態であってＮＹＨＡⅠ度若しくはＰ／Ｆ比４００以上の状態、又は（２）のキに掲げる状態に準ずる状態（顔面熱傷若しくは気道熱傷を除く。）であってＢｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ０の状態について、緊急入院が必要であると判断した医学的根拠を記載すること。	820100422	ア　吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良（救急医療管理加算２）
				820100423	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ１
				820100424	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ２
				820100425	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ３
				820100426	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ１０
				820100427	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ２０
				820100428	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ３０
				820100429	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ１００
				820100430	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ２００
				820100431	イ　意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ３００
				820100432	ウ　心不全（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ１
				820100433	ウ　心不全（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ２
				820100434	ウ　心不全（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ３
				820100435	ウ　心不全（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ４
				820100436	ウ　呼吸不全（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比４００以上
				820100437	ウ　呼吸不全（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比３００以上４００未満
				820100438	ウ　呼吸不全（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比２００以上３００未満
				820100439	ウ　呼吸不全（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比２００未満
				820100440	エ　急性薬物中毒（救急医療管理加算２）
				820100441	オ　ショック（救急医療管理加算２）：平均血圧７０ｍｍＨｇ以上
				820100442	オ　ショック（救急医療管理加算２）：平均血圧７０ｍｍＨｇ未満
				820100443	オ　ショック（救急医療管理加算２）：昇圧剤利用なし
				820100444	オ　ショック（救急医療管理加算２）：昇圧剤利用あり
				842100007	カ　代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算２）ＡＳＴ値；******
				842100008	カ　代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算２）ＡＬＴ値；******
				842100009	カ　代謝障害（腎不全）（救急医療管理加算２）ｅＧＦＲ値；******
				842100010	カ　代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算２）ＪＤＳ値；******
				842100011	カ　代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算２）ＮＧＳＰ値；******
				842100012	カ　代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算２）随時血糖値；******
				830100025	カ　代謝障害（その他）（救急医療管理加算２）具体的な状態；******
				820100445	キ　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算２）：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　９以上
				820100446	キ　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算２）：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　４以上９未満
				820100447	キ　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算２）：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　４未満
				820100448	キ　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算２）：なし
				820100449	キ　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算２）：あり
				830100642	キ　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算２）Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　０；顔面熱傷又は気道熱傷なしの場合は、緊急入院が必要であると判断した医学的根拠；******
				820100450	ク　外傷、破傷風等（救急医療管理加算２）
				820100451	ケ　緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はｔ－ＰＡ療法を必要とする状態　（救急医療管理加算２）
				820100824	コ　消化器疾患で緊急処置を必要とする重篤な状態（救急医療管理加算２）
				820100825	サ　蘇生術を必要とする重篤な状態（救急医療管理加算２）
				830100474	シ　その他の重症な状態の医学的根拠（救急医療管理加算２）；******
21	A205の2	救急医療管理加算２	当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なものについて、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（平成３０年４月２７日保発０４２８第１０号）（本通知が改正された場合は、改正後の通知によること。）の別添５に掲げる医科診療行為コードを記載すること。	831110002	入院後３日以内に実施した主要な診療行為（救急医療管理加算２）；*********（医科診療行為コード）
21	A205の2	救急医療管理加算２	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100387	加算を算定した入院年月日（救急医療管理加算２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
22	A206	在宅患者緊急入院診療加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100018	加算を算定した入院年月日（在宅患者緊急入院診療加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
23	A207	診療録管理体制加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100019	加算を算定した入院年月日（診療録管理体制加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
24	A212	超重症児（者）入院診療加算・準超重症児（者）入院診療加算	当該加算の算定開始日を記載すること。	850100020	算定開始年月日（超重症児（者）入院診療加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100021	算定開始年月日（準超重症児（者）入院診療加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
25	A221-2	小児療養環境特別加算	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ２２１-２小児療養環境特別加算の（１）のア又はイに規定するもののうち、対象患者として該当するものを選択して記載すること。	820100025	ア　麻疹等に感染しており、他の患者への感染の危険性が高い患者
				820100026	イ　易感染性により、感染症罹患の危険性が高い患者
26	A226	重症皮膚潰瘍管理加算	患者の皮膚潰瘍に係るＳｈｅａの分類を記載すること。	830100027	皮膚潰瘍に係るＳｈｅａの分類（重症皮膚潰瘍管理加算）；******
27	A228	精神科応急入院施設管理加算	精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和２５年法律第１２３号。）第３３条の７第１項に規定する応急入院患者及び同法第３４条第１項から第３項までの規定により移送された患者（応急入院患者等）である旨を記載すること。	820100452	規定により移送された患者（応急入院患者等）（精神科応急入院施設管理加算）
27	A228	精神科応急入院施設管理加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100022	加算を算定した入院年月日（精神科応急入院施設管理加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
29	A230-3	精神科身体合併症管理加算	対象患者について基本診療料の施設基準等別表第七の二の各号に掲げるものの中からいずれか該当するものを選択して記載すること。	820100453	呼吸器系疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100454	心疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100455	手術又は直達・介達牽引を要する骨折の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100456	脊髄損傷の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100457	重篤な内分泌・代謝性疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100458	重篤な栄養障害の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100459	意識障害の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100460	全身感染症の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100461	中枢神経系の感染症の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100462	急性腹症の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100463	劇症肝炎又は重症急性膵炎の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100464	悪性症候群又は横紋筋融解症の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100465	広範囲（半肢以上）熱傷の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100466	手術、化学療法若しくは放射線療法を要する状態又は末期の悪性腫瘍の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100467	透析導入時の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100468	重篤な血液疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100469	急性かつ重篤な腎疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100470	手術室での手術を必要とする状態の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100471	膠原病の患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100472	妊産婦である患者（精神科身体合併症管理加算）
				820100473	指定難病の患者（精神科身体合併症管理加算）
31	A231-2	強度行動障害入院医療管理加算	強度行動障害スコア及び医療度判定スコアの値を記載すること。	830100028	強度行動障害スコア（強度行動障害入院医療管理加算）；******
				830100029	医療度判定スコア（強度行動障害入院医療管理加算）；******
32	A231-4	摂食障害入院医療管理加算	入院時のＢＭＩの値を記載すること。	842100013	入院時のＢＭＩ値（摂食障害入院医療管理加算）；******
33	A232の1	がん拠点病院加算 １　がん診療連携拠点病院加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100023	加算を算定した入院年月日（がん診療連携拠点病院加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
34	A232の2	がん拠点病院加算 ２　小児がん拠点病院加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100024	加算を算定した入院年月日（小児がん拠点病院加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
36	A234	医療安全対策加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100025	加算を算定した入院年月日（医療安全対策加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
37	A234-2	感染対策向上加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100401	加算を算定した入院年月日（感染対策向上加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
38	A234-4	重症患者初期支援充実加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850190197	加算を算定した入院年月日（重症患者初期支援充実加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
39	A236	褥瘡ハイリスク患者ケア加算	（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 当該加算を算定した入院年月日を記載すること。	850100026	加算を算定した入院年月日（褥瘡ハイリスク患者ケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
39	A236	褥瘡ハイリスク患者ケア加算	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ２３６褥瘡ハイリスク患者ケア加算の（３）のアからケまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	820100826	ア　ショック状態のもの
				820100902	イ　重度の末梢循環不全のもの
				820100827	ウ　麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの
				820100903	エ　６時間以上の全身麻酔下による手術を受けたもの
				820100828	オ　特殊体位による手術を受けたもの
				820100904	カ　強度の下痢が続く状態であるもの
				820100829	キ　極度の皮膚の脆弱（低出生体重児、ＧＶＨＤ、黄疸等）であるもの
				820100830	ク　皮膚に密着させる医療関連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの
				820100831	ケ　褥瘡に関する危険因子（病的骨突出、皮膚湿潤、浮腫等）があって既に褥瘡を有するもの
42	A247-2	せん妄ハイリスク患者ケア加算	せん妄のリスク因子の確認結果について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別紙様式７の３に規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	820100832	せん妄のリスク因子：70 歳以上
				820100905	せん妄のリスク因子：脳器質的障害
				820100833	せん妄のリスク因子：認知症
				820100906	せん妄のリスク因子：アルコール多飲
				820100907	せん妄のリスク因子：せん妄の既往
				820100834	せん妄のリスク因子：リスクとなる薬剤（特にベンゾジアゼピン系薬剤）の使用
				820100835	せん妄のリスク因子：全身麻酔を要する手術後又はその予定があること
				820100836	せん妄のリスク因子：その他
42	A247-2	せん妄ハイリスク患者ケア加算	リスク因子に１項目以上該当する場合は、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別紙様式７の３に規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	820100908	ハイリスク患者に対するせん妄対策：認知機能低下に対する介入（見当識の維持等）
				820100909	ハイリスク患者に対するせん妄対策：脱水の治療・予防（適切な補液と水分摂取）
				820100837	ハイリスク患者に対するせん妄対策：リスクとなる薬剤（特にベンゾジアゼピン系薬剤）の漸減・中止
				820100838	ハイリスク患者に対するせん妄対策：早期離床の取組
				820100839	ハイリスク患者に対するせん妄対策：疼痛管理の強化（痛みの客観的評価の併用等）
				820100840	ハイリスク患者に対するせん妄対策：適切な睡眠管理（非薬物的な入眠の促進等）
				820100841	ハイリスク患者に対するせん妄対策：本人及び家族へのせん妄に関する情報提供
				820100842	ハイリスク患者に対するせん妄対策：その他
43	A250	薬剤調整加算	内服薬が減少する前後の内服薬の種類数（クロルプロマジン換算の評価による場合はクロルプロマジン換算した量）を記載すること。	842100014	調整前の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******
				842100015	調整前の内服薬の種類数（クロルプロマジン換算量（ｍｇ））（薬剤調整加算）；******
				842100016	調整後の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******
				842100017	調整後の内服薬の種類数（クロルプロマジン換算量（ｍｇ））（薬剤調整加算）；******
43	A250	薬剤調整加算	（当該保険医療機関及び他の保険医療機関で処方された内服薬を合計した種類数から２種類以上減少した場合） 当該他の保険医療機関名及び各保険医療機関における調整前後の薬剤の種類数を記載すること。	830100030	他の保険医療機関名（薬剤調整加算）；******
				842100018	当該保険医療機関における調整前の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******
				842100019	他の保険医療機関における調整前の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******
				842100020	当該保険医療機関における調整後の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******
				842100021	他の保険医療機関における調整後の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******
44	A251	排尿自立支援加算	当該加算の初回算定日及び初回からの通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。	850100027	初回算定年月日（排尿自立支援加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100022	通算算定回数（排尿自立支援加算）；******
45	A300	救命救急入院料	（救命救急入院料の算定に係る入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合） 救命救急入院料の算定に係る入院年月日を記載すること。	850100028	救命救急入院料の算定に係る入院年月日（救命救急入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
46	A302	新生児特定集中治療室管理料	（総合周産期特定集中治療室管理料の新生児集中治療室管理料及び新生児治療回復室入院医療管理料と合計して２２日以上算定した場合） 出生時体重について、「１，５００ｇ以上」、「１，０００ｇ以上１，５００未満」、「１，０００ｇ未満」、「５００g以上７５０g未満」又は「５００g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100027	出生時体重　１，５００ｇ以上
				820100028	出生時体重　１，０００ｇ以上１，５００ｇ未満
				820100029	出生時体重　１，０００ｇ未満
				820101040	出生時体重　５００ｇ以上７５０ｇ未満
				820101041	出生時体重　５００ｇ未満
46	A302	新生児特定集中治療室管理料	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ３０２新生児特定集中治療室管理料の（１）のアからスまでのいずれに該当するか選択して記載すること。	820100474	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ア　高度の先天奇形
				820100475	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：イ　低体温
				820100476	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ウ　重症黄疸
				820100477	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：エ　未熟児
				820100478	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：オ　意識障害又は昏睡
				820100479	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：カ　急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪
				820100480	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：キ　急性心不全（心筋梗塞を含む。）
				820100481	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ク　急性薬物中毒
				820100482	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ケ　ショック
				820100483	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：コ　重篤な代謝障害（肝不全、腎不全、重症糖尿病等）
				820100484	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：サ　大手術後
				820100485	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：シ　救急蘇生後
				820100486	該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ス　その他外傷、破傷風等で重篤な状態
47	A303の1	総合周産期特定集中治療室管理料 １　母体・胎児集中治療室管理料	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ３０３総合周産期特定集中治療室管理料の（２）のアからカまでのいずれに該当するか選択して記載すること。	820100487	該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：ア　合併症妊娠
				820100488	該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：イ　妊娠高血圧症候群
				820100489	該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：ウ　多胎妊娠
				820100490	該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：エ　胎盤位置異常
				820100491	該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：オ　切迫流早産
				820100492	該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：カ　胎児発育遅延や胎児奇形などの胎児異常を伴うもの
48	A303の2	総合周産期特定集中治療室管理料 ２　新生児集中治療室管理料	（新生児特定集中治療室管理料及び新生児治療回復室入院医療管理料と合計して２２日以上算定した場合） 出生時体重について、「１，５００ｇ以上」、「１，０００ｇ以上１，５００未満」、「１，０００ｇ未満」、「５００g以上７５０g未満」又は「５００g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100027	出生時体重　１，５００ｇ以上
				820100028	出生時体重　１，０００ｇ以上１，５００ｇ未満
				820100029	出生時体重　１，０００ｇ未満
				820101040	出生時体重　５００ｇ以上７５０ｇ未満
				820101041	出生時体重　５００ｇ未満
49	A303の2	総合周産期特定集中治療室管理料 ２　新生児集中治療室管理料	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ３０２新生児特定集中治療室管理料の（１）のアからスまでのいずれに該当するか選択して記載すること。	820100493	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ア　高度の先天奇形
				820100494	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：イ　低体温
				820100495	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ウ　重症黄疸
				820100496	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：エ　未熟児
				820100497	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：オ　意識障害又は昏睡
				820100498	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：カ　急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪
				820100499	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：キ　急性心不全（心筋梗塞を含む。）
				820100500	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ク　急性薬物中毒
				820100501	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ケ　ショック
				820100502	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：コ　重篤な代謝障害（肝不全、腎不全、重症糖尿病等）
				820100503	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：サ　大手術後
				820100504	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：シ　救急蘇生後
				820100505	該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ス　その他外傷、破傷風等で重篤な状態
50	A303-2	新生児治療回復室入院医療管理料	（新生児特定集中治療室管理料及び総合周産期特定集中治療室管理料の新生児集中治療室管理料と合わせて３１日以上算定した場合） 出生時体重について、「１，５００ｇ以上」、「１，０００ｇ以上１，５００未満」、「１，０００ｇ未満」、「５００g以上７５０g未満」又は「５００g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100027	出生時体重　１，５００ｇ以上
				820100028	出生時体重　１，０００ｇ以上１，５００ｇ未満
				820100029	出生時体重　１，０００ｇ未満
				820101040	出生時体重　５００ｇ以上７５０ｇ未満
				820101041	出生時体重　５００ｇ未満
50	A303-2	新生児治療回復室入院医療管理料	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ３０３-２新生児治療回復室入院医療管理料の、（２）のアからスまでのいずれに該当するか選択して記載すること。	820100506	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ア　高度の先天奇形
				820100507	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：イ　低体温
				820100508	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ウ　重症黄疸
				820100509	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：エ　未熟児
				820100510	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：オ　意識障害又は昏睡
				820100511	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：カ　急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪
				820100512	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：キ　急性心不全（心筋梗塞を含む。）
				820100513	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ク　急性薬物中毒
				820100514	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ケ　ショック
				820100515	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：コ　重篤な代謝障害（肝不全、腎不全、重症糖尿病等）
				820100516	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：サ　大手術後
				820100517	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：シ　救急蘇生後
				820100518	該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ス　その他外傷、破傷風等で重篤な状態
51	A306	特殊疾患入院医療管理料	（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合） その医療上の必要性を詳細に記載すること。	830100031	患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（特殊疾患入院医療管理料）；******
52	A308	回復期リハビリテーション病棟入院料	対象となる疾患の発症年月日、手術年月日又は損傷年月日及び入棟年月日並びに退棟年月日を記載する	850100029	対象疾患の発症年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100030	対象疾患の手術年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100031	対象疾患の損傷年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100032	入棟年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100033	退棟年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
52	A308	回復期リハビリテーション病棟入院料	（入院までの間に算定開始日数控除対象入院料等において１日６単位以上の重点的なリハビリテーションが提供された場合） 当該日数を記載すること。	842100023	１日６単位以上のリハビリテーション提供日数（回復期リハビリテーション病棟入院料）；******
52	A308	回復期リハビリテーション病棟入院料	（回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する病棟から転院してきた患者であって、転院後継続して回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する場合） 転院前の保険医療機関における当該入院料の算定日数を記載すること。	842100024	転院前の算定日数（回復期リハビリテーション病棟入院料）；******
52	A308	回復期リハビリテーション病棟入院料	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第１章第２部第３節Ａ３０８回復期リハビリテーション病棟入院料の（１１）のウ及びエにおいて、当該患者をリハビリテーション実績指数の算出から除外する場合） 当該患者の入棟月の診療報酬明細書に、実績指数の算出から除外する旨及びその理由を記載すること。	830100032	実績指数算出から除外する理由（回復期リハビリテーション病棟入院料）；******
52	A308	回復期リハビリテーション病棟入院料	（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合） その医療上の必要性を詳細に記載すること。	830100033	患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（回復期リハビリテーション病棟入院料）；******
53	A308-3	地域包括ケア病棟入院料	（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合） その医療上の必要性を詳細に記載すること。	830100034	患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（地域包括ケア病棟入院料）；******
54	A308-3	地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算又は在宅患者支援病床初期加算	入院元を記載すること。	830100035	入院元（急性期患者支援病床初期加算）；******
				830100036	入院元（在宅患者支援病床初期加算）；******
54	A308-3	地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算又は在宅患者支援病床初期加算	（入院元が急性期医療を担う病院である場合） 当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照） [記載例１] 入院元であるＸＸＸ病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がＸＸＸ病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。 （転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。	830100037	算定対象である旨及び転院（転棟）回数（急性期患者支援病床初期加算）；******
54	A308-3	地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算又は在宅患者支援病床初期加算	（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合） 直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照） [記載例２] 入院元は自宅である。本患者はＸＸＸ病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。	830100040	直近の入院医療機関名及び退院年月日（在宅患者支援病床初期加算）；******
55	A309	特殊疾患病棟入院料	（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合） その医療上の必要性を詳細に記載すること。	830100041	患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（特殊疾患病棟入院料）；******
56	A311 A311-2 A311-3	精神科救急急性期医療入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急・合併症入院料	算定を開始した年月日を記載すること。	850100034	精神科救急急性期医療入院料の算定開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100035	精神科急性期治療病棟入院料の算定開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100036	精神科救急・合併症入院料の算定開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
56	A311 A311-2 A311-3	精神科救急急性期医療入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急・合併症入院料	（転棟患者等が精神科急性期治療病棟入院料を算定する場合） 転棟の必要性を記載すること。	830100042	転棟の必要性（精神科救急急性期医療入院料）；******
				830100043	転棟の必要性（精神科急性期治療病棟入院料）；******
				830100044	転棟の必要性（精神科救急・合併症入院料）；******
56	A311 A311-2 A311-3	精神科救急急性期医療入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急・合併症入院料	（医療観察法入院患者（心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律（平成１５年法律第１１０号）第４２条第１項第１号又は第６１条第１項第１号の決定による入院患者）であった者が、引き続き精神科救急救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料又は精神科救急・合併症入院料を算定する場合） 医療観察法による入院の開始日及び終了日（年月日）を記載すること。	850100037	医療観察法による入院開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100038	医療観察法による入院終了年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
57	A311 A311-2 A311-3	精神科救急急性期医療入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急・合併症入院料 の非定型抗精神病薬加算	非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。	830100045	向精神病薬名（非定型抗精神病薬加算（精神科救急急性期医療入院料））；******
				830100046	向精神病薬名（非定型抗精神病薬加算（精神科急性期治療病棟入院料））；******
				830100047	向精神病薬名（非定型抗精神病薬加算（精神科救急・合併症入院料））；******
58	A311	精神科救急急性期医療入院料	当該病棟におけるクロザピンの初回投与日（年月日）を記載すること。	850100039	当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日（精神科救急急性期医療入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
58	A311	精神科救急急性期医療入院料	（当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合） 投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ３１１精神科救急急性期医療入院料の（３）のア又はイの理由のうち該当するものを記載すること。	850100040	当該病棟におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科救急急性期医療入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820100519	クロザピンの投与中止の理由（精神科救急急性期医療入院料）：ア　クロザピンの副作用等の事由により、投与を中止
				820100520	クロザピンの投与中止の理由（精神科救急急性期医療入院料）：イ　患者事由により、投与を中止
58	A311	精神科救急急性期医療入院料	（他の病棟又は他の保険医療機関においてクロザピンを中止したことがある場合） 他の病棟又は他の保険医療機関における直近のクロザピンの投与中止日及び当該保険医療機関におけるクロザピンの投与中止回数	850100041	他の病棟又は他の保険医療機関におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科救急急性期医療入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100025	クロザピンの投与中止回数（精神科救急急性期医療入院料）；******
59	A311-2	精神科急性期治療病棟入院料	当該病棟におけるクロザピンの初回投与日（年月日）を記載すること。	850100042	当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日（精神科急性期治療病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
59	A311-2	精神科急性期治療病棟入院料	（当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合） 投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ３１１－２精神科急性期治療病棟入院料の（４）のア又はイの理由のうち該当するものを記載すること。	850100043	当該病棟におけるクロザピンの投与中止日（精神科急性期治療病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820100521	クロザピンの投与中止の理由（精神科急性期治療病棟入院料）：ア　クロザピンの副作用等の事由により、投与を中止
				820100522	クロザピンの投与中止の理由（精神科急性期治療病棟入院料）：イ　患者事由により、投与を中止
59	A311-2	精神科急性期治療病棟入院料	（他の病棟又は他の保険医療機関においてクロザピンを中止したことがある場合） 他の病棟又は他の保険医療機関における直近のクロザピンの投与中止日及び当該保険医療機関におけるクロザピンの投与中止回数	850100044	他の病棟又は他の保険医療機関におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科急性期治療病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100026	クロザピンの投与中止回数（精神科急性期治療病棟入院料）；******
60	A311-3	精神科救急・合併症入院料	当該病棟におけるクロザピンの初回投与日（年月日）を記載すること。	850100045	当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日（精神科救急・合併症入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
60	A311-3	精神科救急・合併症入院料	（当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合） 投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ３１１－３精神科救急・合併症入院料の（３）のア又はイの理由のうち該当するものを記載すること。	850100046	当該病棟におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科救急・合併症入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820100523	クロザピンの投与中止の理由（精神科救急・合併症入院料）：ア　クロザピンの副作用等の事由により、投与を中止
				820100524	クロザピンの投与中止の理由（精神科救急・合併症入院料）：イ　患者事由により、投与を中止
60	A311-3	精神科救急・合併症入院料	（他の病棟又は他の保険医療機関においてクロザピンを中止したことがある場合） 他の病棟又は他の保険医療機関における直近のクロザピンの投与中止日及び当該保険医療機関におけるクロザピンの投与中止回数	850100047	他の病棟又は他の保険医療機関におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科救急・合併症入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100027	クロザピンの投与中止回数（精神科救急・合併症入院料）；******
61	A312	精神療養病棟入院料	（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合） その医療上の必要性を詳細に記載すること。	830100048	患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（精神療養病棟入院料）；******
62	A312	精神療養病棟入院料の非定型抗精神病薬加算	非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。	830100049	向精神病薬名（非定型抗精神病薬加算（精神療養病棟入院料））；******
64	A314	認知症治療病棟入院料	（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合） その医療上の必要性を詳細に記載すること。	830100050	患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（認知症治療病棟入院料）；******
65	A317	特定一般病棟入院料の救急・在宅等支援病床初期加算	入院元を記載すること。	830100051	入院元（特定一般病棟入院料）（救急・在宅等支援病床初期加算）；******
65	A317	特定一般病棟入院料の救急・在宅等支援病床初期加算	（入院元が急性期医療を担う病院である場合） 当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照） [記載例１] 入院元であるＸＸＸ病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がＸＸＸ病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。 （転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。	830100006	算定対象である旨及び転院（転棟）回数（救急・在宅等支援病床初期加算）；******
65	A317	特定一般病棟入院料の救急・在宅等支援病床初期加算	（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合） 直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照） [記載例２] 入院元は自宅である。本患者はＸＸＸ病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。	830100007	直近の入院医療機関名及び退院年月日（救急・在宅等支援病床初期加算）；******
66	A317	特定一般病棟入院料を算定している患者について、地域包括ケア入院医療管理が行われた場合	地域包括ケア入院医療管理を行う病室に入室した年月日を記載すること。	850100048	特定一般病棟入院料（地域包括ケア）を行う病室への入室年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
66	A317	特定一般病棟入院料を算定している患者について、地域包括ケア入院医療管理が行われた場合	（必要があって患者を他の病棟等へ移動した場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100054	患者を他の病棟等へ移動した医療上の必要性（特定一般病棟入院料）（地域包括ケア）；******
67	A318	地域移行機能強化病棟入院料の非定型抗精神病薬加算	非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。	830100055	向精神病薬名（地域移行機能強化病棟入院料）（非定型抗精神病薬加算）；******
69	A319	特定機能病院リハビリテーション病棟入院料	（医療上特に必要がある場合であって、特定機能病院リハビリテーション病棟から他の病棟へ患者が移動した場合） その医療上の必要性について詳細に記載する。	830100476	他の病棟へ患者が移動した医療上の必要性（特定機能病院リハビリテーション病棟入院料）；******
69	A319	特定機能病院リハビリテーション病棟入院料	転院前の保険医療機関における特定機能病院リハビリテーション病棟入院料又は回復期リハビリテーション病棟入院料の算定日数を記載すること。	830100477	転院前の保険医療機関における算定日数（特定機能病院リハビリテーション病棟入院料）；******
70	A400の1	短期滞在手術等基本料１	短手１と表示し、算定日及び手術名を記載すること	820100992	対象手術（短手１）：内分泌負荷試験　１　下垂体前葉負荷試験　イ　成長ホルモン（ＧＨ）（一連として）
				820100993	対象手術（短手１）：小児食物アレルギー負荷検査
				820100525	対象手術（短手１）：皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部）　３　長径四センチメートル以上（六歳未満に限る。）
				820100526	対象手術（短手１）：皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部以外）　３　長径六センチメートル以上十二センチメートル未満（六歳未満に限る。）
				820100527	対象手術（短手１）：皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部以外）　４　長径十二センチメートル以上（六歳未満に限る。）
				820100528	対象手術（短手１）：腋臭症手術
				820100994	対象手術（短手１）：四肢・躯幹軟部腫瘍摘出術　２　手、足（手に限る。）
				820100995	対象手術（短手１）：骨内異物（挿入物を含む。）除去術　４　鎖骨、膝蓋骨、手、足、指（手、足）その他（手に限る。）
				820100529	対象手術（短手１）：半月板切除術
				820100530	対象手術（短手１）：関節鏡下半月板切除術
				820100996	対象手術（短手１）：ガングリオン摘出術　１　手、足、指（手、足）（手に限る。）
				820100531	対象手術（短手１）：手根管開放手術
				820100532	対象手術（短手１）：関節鏡下手根管開放手術
				820100997	対象手術（短手１）：涙管チューブ挿入術　１　涙道内視鏡を用いるもの
				820100998	対象手術（短手１）：眼瞼内反症手術　２　皮膚切開法
				820100999	対象手術（短手１）：眼瞼下垂症手術　１　眼瞼挙筋前転法
				820101000	対象手術（短手１）：眼瞼下垂症手術　３　その他のもの
				820101001	対象手術（短手１）：翼状片手術（弁の移植を要するもの）
				820101002	対象手術（短手１）：治療的角膜切除術　１　エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。）
				820101003	対象手術（短手１）：緑内障手術　６　水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術
				820100533	対象手術（短手１）：水晶体再建術
				820100534	対象手術（短手１）：乳腺腫瘍摘出術
				820100535	対象手術（短手１）：気管支狭窄拡張術（気管支鏡によるもの）
				820100536	対象手術（短手１）：気管支腫瘍摘出術（気管支鏡又は気管支ファイバースコープによるもの）
				820101004	対象手術（短手１）：経皮的シャント拡張術・血栓除去術　１　初回
				820101005	対象手術（短手１）：経皮的シャント拡張術・血栓除去術　２　１の実施後３月以内に実施する場合
				820101006	対象手術（短手１）：下肢静脈瘤手術　１　抜去切除術
				820101007	対象手術（短手１）：下肢静脈瘤手術　２　硬化療法（一連として）
				820101008	対象手術（短手１）：下肢静脈瘤手術　３　高位結紮術
				820101009	対象手術（短手１）：下肢静脈瘤血管内焼灼術
				820101010	対象手術（短手１）：下肢静脈瘤血管内塞栓術
				820100537	対象手術（短手１）：内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術　１　早期悪性腫瘍粘膜切除術
				820100538	対象手術（短手１）：内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術　１　長径二センチメートル未満
				820101011	対象手術（短手１）：痔核手術（脱肛を含む。）　２　硬化療法（四段階注射法によるもの）
				820101012	対象手術（短手１）：肛門良性腫瘍、肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術（肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術に限る。）
				820101013	対象手術（短手１）：尿失禁手術（ボツリヌス毒素によるもの）
				820101014	対象手術（短手１）：顕微鏡下精索静脈瘤手術
				820100539	対象手術（短手１）：経尿道的レーザー前立腺切除・蒸散術
70	A400の1	短期滞在手術等基本料１	（短期滞在手術等基本料１の届出を行った保険医療機関が、短期滞在手術等基本料の対象となる手術を行った場合であって入院基本料を算定する場合） 短期滞在手術等基本料を算定しない理由を記載すること。	830100056	非算定理由（短手１）；******
70	A400の1	短期滞在手術等基本料１	（短期滞在手術等基本料１を算定する患者について、当該手術とは別の目的で実施した、検査及び当該検査項目等に係る判断料並びに画像診断項目の費用を算定する場合） その旨を記載すること。	820100540	対象手術とは別目的で実施した検査等（短手１）
72	A	１８０日を超える期間通算対象入院料を算定する場合	（「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」（平成１８年９月１２日厚生労働省告示第４９８号）の九のいずれにも該当しない場合） 「選」と記載すること。	190117810	（選）急性期一般入院料１
				190214510	（選）急性期一般入院料２
				190214610	（選）急性期一般入院料３
				190214710	（選）急性期一般入院料４
				190214810	（選）急性期一般入院料５
				190214910	（選）急性期一般入院料６
				190215010	（選）地域一般入院料１
				190111910	（選）地域一般入院料２
				190112010	（選）地域一般入院料３
				190113410	（選）一般病棟特別入院基本料
				190118710	（選）特定機能病院一般病棟７対１入院基本料
				190114710	（選）特定機能病院一般病棟１０対１入院基本料
				190119410	（選）専門病院７対１入院基本料
				190115710	（選）専門病院１０対１入院基本料
				190115810	（選）専門病院１３対１入院基本料
				190122890	選定療養（入院１８０日超）減算（入院基本料）
72	A	１８０日を超える期間通算対象入院料を算定する場合	（「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」の九のいずれかに該当する場合） 「選外」と記載し、「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」第九のイからワまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	820100030	イ　通算対象入院料算定患者以外の患者
				820100031	ロ　難病患者等入院診療加算を算定する患者
				820100032	ハ　重症者等療養環境特別加算を算定する患者
				820100033	ニ　厚生労働省告示に規定する難病患者等
				820100034	ホ　悪性新生物に対する腫瘍用薬を投与している状態にある患者
				820100035	ヘ　悪性新生物に対する放射線治療を実施している状態にある患者
				820100036	ト　ドレーン法等を実施している状態にある患者
				820100037	チ　人工呼吸器を使用している状態にある患者
				820100038	リ　人工腎臓又は血漿交換療法を実施している状態にある患者
				820100039	ヌ　全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術患者
				820100040	ル　１５歳未満の患者
				820100041	ヲ　小児慢性特定疾病児童等患者又は育成医療給付患者
				820100042	ワ　ロからヌまでに掲げる状態に準ずる状態にある患者
73	A	救急患者として受け入れた患者が、処置室、手術室等において死亡した場合で、当該保険医療機関が救急医療を担う施設として確保することとされている専用病床（救急医療管理加算又は救命救急入院料を算定する病床に限る。）に入院したものとみなす場合	死亡年月日及び死亡を確認した場所として、「処置室で死亡」、「手術室で死亡」、「処置室・手術室以外で死亡」の中から該当するものを選択して記載すること。 なお、「処置室・手術室以外で死亡」を選択した場合は、死亡を確認した場所を記載すること。	820100043	処置室で死亡
				820100044	手術室で死亡
				820100045	処置室・手術室以外で死亡
				830100057	死亡を確認した場所；******
74	B001の2	特定薬剤治療管理料１	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｂ００１の２特定薬剤治療管理料の（１）のアの（イ）から（ネ）までに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。 また、初回の算定年月を記載すること。ただし、抗てんかん剤及び免疫抑制剤以外の薬剤を投与している患者について４月目以降の特定薬剤治療管理料１を算定する場合又は抗てんかん剤若しくは免疫抑制剤を投与している患者について特定薬剤治療管理料１を算定する場合には、初回の算定年月の記載を省略して差し支えない。	820100046	（イ）　心疾患患者でジギタリス製剤を投与
				820100047	（ロ）　てんかん患者で抗てんかん剤を投与
				820100558	（ハ）　臓器移植術を受けた患者で免疫抑制剤を投与
				820100559	（ニ）　気管支喘息等の患者でテオフィリン製剤を投与
				820100560	（ホ）　不整脈の患者に対して不整脈用剤を継続的に投与
				820100561	（ヘ）　統合失調症の患者でハロペリドール製剤等を投与
				820100562	（ト）　躁うつ病の患者でリチウム製剤を投与
				820100563	（チ）　躁うつ病又は躁病の患者でバルプロ酸ナトリウム等を投与
				820100054	（リ）　留意事項通知に規定する患者でシクロスポリンを投与
				820100564	（ヌ）　留意事項通知に規定する患者でタクロリムス水和物を投与
				820100565	（ル）　若年性関節リウマチ等の患者でサリチル酸系製剤を継続投与
				820100566	（ヲ）　悪性腫瘍の患者でメトトレキサートを投与
				820100567	（ワ）　留意事項通知に規定する患者でエベロリムスを投与
				820100568	（カ）　入院中の患者であってアミノ配糖体抗生物質等を数日間以上投与
				820100569	（ヨ）　重症又は難治性真菌感染症又は造血幹細胞移植の患者であってトリアゾール系抗真菌剤を投与
				820100570	（タ）　イマチニブを投与
				820100062	（レ）　リンパ脈管筋腫症の患者でシロリムス製剤を投与
				820100063	（ソ）　腎細胞癌の患者で抗悪性腫瘍剤としてスニチニブを投与
				820100572	（ツ）　片頭痛の患者であってバルプロ酸ナトリウムを投与
				820100843	（ネ）　統合失調症の患者であって治療抵抗性統合失調症治療薬を投与
75	B001の2	特定薬剤治療管理料１の臓器移植加算	当該臓器移植を行った年月日を記載すること。	850100049	臓器移植年月日（臓器移植加算）（特定薬剤治療管理料１）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
76	B001の2	特定薬剤治療管理料１の注９加算	ミコフェノール酸モフェチルの血中濃度測定の必要性を記載すること。	830100058	ミコフェノール酸モフェチルの血中濃度測定の必要性（特定薬剤治療管理料１）；******
77	B001の2	特定薬剤治療管理料１の注１０加算	（エベロリムスの初回投与から３月の間に算定する場合） エベロリムスの初回投与日	850100050	エベロリムスの初回投与年月日（特定薬剤治療管理料１）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
77	B001の2	特定薬剤治療管理料１の注１０加算	（エベロリムスの初回投与から３月の間に算定する場合） エベロリムスの血中濃度測定の必要性	830100059	エベロリムスの血中濃度測定の必要性（特定薬剤治療管理料１）；******
78	B001の3	悪性腫瘍特異物質治療管理料	行った腫瘍マーカーの検査名を記載すること。	830100060	検査名（悪性腫瘍特異物質治療管理料）；******
79	B001の4	小児特定疾患カウンセリング料	第１回目のカウンセリングを行った年月日を記載すること。	850100051	第１回目カウンセリング実施年月日（小児特定疾患カウンセリング料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
80	B001の9	外来栄養食事指導料の「注２」の場合	指導した年月日を記載すること。	850100052	指導した年月日（外来栄養食事指導料（注２））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
81	B001の12	心臓ペースメーカー指導管理料の導入期加算	ペースメーカー移植術、両心室ペースメーカー移植術、植込型除細動器移植術又は両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術を行った年月日を記載すること。	850100053	導入期加算（心臓ペースメーカー指導管理料）移植年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
82	B001の12	心臓ペースメーカー指導管理料の植込型除細動器移行期加算	直近の算定年月及び使用開始日を記載すること。また、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｂ００１の１２心臓ペースメーカー指導管理料の（５）のア又はイに規定するもののうち該当するものを選択して記載すること。	850100054	直近の算定年月日（植込型除細動器移行期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100055	使用開始年月日（植込型除細動器移行期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820100064	ア　留意事項通知に規定する患者でＩＣＤ適否確定までの間使用
				820100065	イ　留意事項通知に規定する患者でＩＣＤ植え込みまでの間使用
83	B001の12	心臓ペースメーカー指導管理料の遠隔モニタリング加算	当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。	850190001	直近の算定年月（遠隔モニタリング加算（心臓ペースメーカー指導管理料））；（元号）yy"年"mm"月"
84	B001の14	高度難聴指導管理料のイ	人工内耳植込術を行った年月日を記載すること。	850100056	人工内耳植込術実施年月日（高度難聴指導管理料（術後３月以内））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
85	B001の14	高度難聴指導管理料のロ	前回算定年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850100488	前回算定年月日（高度難聴指導管理料（その他の患者））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
86	B001の14	高度難聴指導管理料の人工内耳機器調整加算	前回算定年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850190043	前回算定年月日（人工内耳機器調整加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190043	初回（人工内耳機器調整加算）
87	B001の15	慢性維持透析患者外来医学管理料	（慢性維持透析患者外来医学管理料に含まれる検査以外の検査を別に算定した場合） その必要性を記載すること。	830100061	管理料に含まれる検査以外の検査を別に算定した必要性（慢性維持透析患者外来医学管理料）；******
87	B001の15	慢性維持透析患者外来医学管理料	（慢性維持透析患者外来医学管理料に含まれる検査であって特例として算定を認められた検査を別に算定した場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｂ００１の１５慢性維持透析患者外来医学管理料の（１０）のアからカまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100066	ア　出血性合併症患者の退院月翌月の月２回目以後の末梢血液一般検査
				820100067	イ　パルス療法施行時の月２回目以後のカルシウム等の検査
				820100068	ウ　副甲状腺切除を行った患者の月２回目以後のカルシウム等の検査
				820100069	エ　シナカルセト塩酸塩投与患者の月２回目以後のカルシウム等の検査
				820100070	オ　透析アミロイド症の月２回目以後のβ２－マイクログロブリン検査
				820100071	カ　デフェロキサミンメシル酸塩投与患者のアルミニウムの検査
88	B001の16	喘息治療管理料１の重度喘息患者治療管理加算	当該加算に係る第１回目の治療管理を行った年月日を記載すること。	850100058	第１回目の治療管理を行った年月日（重度喘息患者治療管理加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
89	B001の17	慢性疼痛疾患管理料	（当該患者に対し最初に当該管理料を算定した場合） 算定年月日を記載すること。	850100059	算定年月日（慢性疼痛疾患管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
90	B001の23	がん患者指導管理料のロ	当該患者に対して過去に当該指導管理料を算定した年月日を記載すること。	850100060	過去に算定した年月日（がん患者指導管理料ロ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
91	B001の23	がん患者指導管理料のハ	当該患者に対して過去に当該指導管理料を算定した年月日を記載すること。	850100061	過去に算定した年月日（がん患者指導管理料ハ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
92	B001の26	植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料の導入期加算	植込術を行った年月日を記載すること。	850100062	植込術の実施年月日（導入期加算（植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
93	B001の27	糖尿病透析予防指導管理料	ヘモグロビンＡ１cの値又は内服薬やインスリン製剤を使用している旨を記載すること。	842100028	ヘモグロビンＡ１ｃ値（糖尿病透析予防指導管理料）；******
				820100574	内服薬やインスリン製剤使用（糖尿病透析予防指導管理料）
94	B001の28	小児運動器疾患指導管理料	前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850190002	前回算定年月（小児運動器疾患指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"
				820190002	初回（小児運動器疾患指導管理料）
95	B001の29	乳腺炎重症化予防ケア・指導料	通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。	842100029	乳腺炎重症化予防ケア・指導料の通算実施回数；******
96	B001の31	腎代替療法指導管理料	（腎代替療法指導管理料を２回算定する場合） その医療上の必要性を詳細に記載すること。	830100065	２回算定する医療上の必要性（腎代替療法指導管理料）；******
96	B001の31	腎代替療法指導管理料	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｂ００１の３１腎代替療法指導管理料の（２）のアに該当する場合） 直近の血液検査におけるｅＧＦＲの検査値について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｂ００１の３１腎代替療法指導管理料の（６）の（イ）から（ハ）のうちいずれか該当するものを選択して記載すること。	820100575	ｅＧＦＲの検査値（腎代替療法指導管理料）：（イ）　２５ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２以上　３０ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２未満
				820100576	ｅＧＦＲの検査値（腎代替療法指導管理料）：（ロ）　１５ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２以上　２５ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２未満
				820100577	ｅＧＦＲの検査値（腎代替療法指導管理料）：（ハ）　１５ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２未満
96	B001の31	腎代替療法指導管理料	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｂ００１の３１腎代替療法指導管理料の（２）のイに該当する場合） 腎代替療法指導管理料の実施について適切な時期と判断とした理由を記載すること。	830100066	腎代替療法指導管理料の実施について適切な時期と判断とした理由；******
97	B001の32	一般不妊治療管理料	前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850100402	前回算定年月（一般不妊治療管理料）；（元号）yy"年"mm"月"
				820190049	初回（一般不妊治療管理料）
98	B001の33	生殖補助医療管理料	生殖補助医療の開始日における年齢（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	830100478	生殖補助医療の開始日における年齢（生殖補助医療管理料）；******
				820190061	初回（生殖補助医療管理料）
98	B001の33	生殖補助医療管理料	治療計画の作成時点における胚移植術の実施回数の合計について確認した上で、当該時点における実施回数の合計及び確認した年月日を記載すること。	830100479	治療計画の作成時点における胚移植術の実施回数の合計（生殖補助医療管理料）；******
				850100403	胚移植術の実施回数を確認した年月日（生殖補助医療管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
98	B001の33	生殖補助医療管理料	治療計画を作成し、又は見直した場合における当該患者及びそのパートナーに説明して同意を得た年月日を記載すること。	850100404	治療計画の同意を得た年月日（生殖補助医療管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
98	B001の33	生殖補助医療管理料	（２回目以降の胚移植術に向けた治療計画を作成した場合） 当該患者及びそのパートナーに説明して同意を得た年月日を記載すること。	850100405	治療計画の同意を得た年月日（２回目以降）（生殖補助医療管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
99	B001の34のﾊ	二次性骨折予防継続管理料３	初回算定年月日を記載すること。	850100406	初回算定年月日（二次性骨折予防継続管理料３）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
100	B001の35	アレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料	初回算定年月日を記載すること。	850100407	初回算定年月日（アレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
101	B001の36	下肢創傷処置管理料	下肢創傷処置を実施した年月日を記載すること。	850190198	下肢創傷処置実施年月日（下肢創傷処置管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
102	B001-2	小児科外来診療料	（院外処方せんを交付している者に対し、夜間緊急の受診等やむを得ない場合において院内投薬を行った場合） その理由を記載すること。	830100067	夜間緊急の受診等やむを得ない院内投与理由（小児科外来診療料）；******
102	B001-2	小児科外来診療料	（他の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定しているため小児科外来診療料を算定しない場合） 他の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定している旨記載すること。	820100578	小児科外来診療料非算定理由：他の保険医療機関で在宅療養指導管理料算定
103	B001-2-2	地域連携小児夜間・休日診療料	（病態の度重なる変化等による複数回の受診のため２回以上算定する場合） その理由を詳細に記載すること。	830100068	２回以上算定する理由（地域連携小児夜間・休日診療料）；******
104	B001-2-4	地域連携夜間・休日診療料	（病態の度重なる変化等による複数回の受診のため２回以上算定する場合） その理由を詳細に記載すること。	830100069	２回以上算定する理由（地域連携夜間・休日診療料）；******
106	B001-2-8	外来放射線照射診療料	（１００分の５０に相当する点数を算定したにもかかわらず、その後も治療を継続する場合） 治療を継続する医学的理由を記載すること。	830100070	治療を継続する医学的理由（外来放射線照射診療料）；******
106	B001-2-8	外来放射線照射診療料	（外来放射線照射診療料を算定したにもかかわらず予定の期間よりも早期に外来放射線照射を終了する場合） 早期に治療終了となった医学的理由を記載すること。	830100071	早期に治療終了となった医学的理由（外来放射線照射診療料）；******
107	B001-2-11	小児かかりつけ診療料	（院外処方せんを交付している者に対し、夜間緊急の受診等やむを得ない場合において院内投薬を行った場合） その理由を記載すること。	830100072	夜間緊急の受診等やむを得ない院内投与理由（小児かかりつけ診療料）；******
108	B001-2-12	外来腫瘍化学療法診療料	（「イ　抗悪性腫瘍剤を投与した場合」を算定する場合） 前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850190205	前回算定年月日（外来腫瘍化学療法診療料（投与した場合））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190205	初回（外来腫瘍化学療法診療料（投与した場合））
108	B001-2-12	外来腫瘍化学療法診療料	（「ロ　抗悪性腫瘍剤の投与その他必要な治療管理を行った場合」を算定する場合） 前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850190206	前回算定年月日（外来腫瘍化学療法診療料（投与その他の場合））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190206	初回（外来腫瘍化学療法診療料（投与その他の場合））
109	B001-2-12 注7	外来腫瘍化学療法診療料 バイオ後続品導入初期加算	初回使用年月日を記載すること。	850100408	初回使用年月日（バイオ後続品導入初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
110	B001-3-2	ニコチン依存症管理料	初回の当該管理料を算定した年月日を記載すること。	850100064	初回算定年月日（ニコチン依存症管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
111	B001-7	リンパ浮腫指導管理料（入院）	手術日（手術前に当該指導を実施した場合であって、診療報酬明細書を作成する時点で手術を実施していない場合には、手術予定日）（年月日）を記載すること。	850100065	手術実施年月日（リンパ浮腫指導管理料（入院））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100066	手術予定年月日（リンパ浮腫指導管理料（入院））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
112	B001-7	リンパ浮腫指導管理料（入院外）	（退院後に再度算定する場合） 退院日（年月日）及び実施した手術名を記載すること。	850100067	退院年月日（リンパ浮腫指導管理料（入院外））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100073	手術名（リンパ浮腫指導管理料（入院外））；******
112	B001-7	リンパ浮腫指導管理料（入院外）	（地域連携診療計画に基づいた治療を担う他の保険医療機関において算定する場合） 入院中に当該指導管理料を算定した保険医療機関名及び実施した手術名を記載すること。	830100074	入院中にリンパ浮腫指導管理料（入院外）を算定した保険医療機関名（リンパ浮腫指導管理料（入院外））；******
				830100075	入院中に実施した手術名（リンパ浮腫指導管理料（入院外））；******
113	B001-9	療養・就労両立支援指導料	前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850190003	前回算定年月（療養・就労両立支援指導料）；（元号）yy"年"mm"月"
				820190003	初回（療養・就労両立支援指導料）
114	B002	開放型病院共同指導料（Ⅰ）	共同指導を行った年月日を記載すること。	850100068	共同指導を行った日（開放型病院共同指導料（１））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
115	B003	開放型病院共同指導料（Ⅱ）	共同指導を行った年月日を記載すること。	850100069	共同指導を行った日（開放型病院共同指導料（２））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
116	B004	退院時共同指導料１	入院日（年月日）を記載すること。	850100070	入院年月日（退院時共同指導料１）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
118	B005	退院時共同指導料２	共同指導を行った年月日を記載すること。	850100071	共同指導を行った日（退院時共同指導料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
118	B005	退院時共同指導料２	（同一日に退院時共同指導料２と退院時リハビリテーション指導料又は退院時薬剤情報管理指導料を算定した場合） 共同指導を行った者の職種及び年月日を記載すること。	830100076	共同指導を行った者の職種（退院時共同指導料２）；******
				850100072	指導年月日（退院時共同指導料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
119	B005-1-2	介護支援等連携指導料	算定年月日（当該入院中に既に算定している場合は併せて初回算定日）を記載すること。	850100073	初回算定年月日（介護支援等連携指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
120	B005-1-3	介護保険リハビリテーション移行支援料	介護保険によるリハビリテーションを開始した年月日及び維持期のリハビリテーションを終了した年月日を記載すること。	850100074	介護保険によるリハビリテーションの開始年月日（介護保険リハビリテーション移行支援料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100075	維持期リハビリテーションの終了年月日（介護保険リハビリテーション移行支援料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
121	B005-4	ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）	ハイリスク妊娠又はハイリスク分娩に関する医学管理を行った年月日を記載すること。	850100076	医学管理を行った年月日（ハイリスク妊産婦共同管理料（１））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
122	B005-6の1	がん治療連携計画策定料１	退院年月日を記載すること。	850100077	退院年月日（がん治療連携計画策定料１）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
123	B005-7の2	認知症専門診断管理料２	前回算定年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850190004	前回算定年月日（認知症専門診断管理料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190004	初回（認知症専門診断管理料２）
124	B005-7-2	認知症療養指導料１（入院）	認知症療養計画に基づく最初の治療を行った年月日を記載すること。	850100078	認知症療養計画に基づく初回治療年月日（認知症療養指導料１（入院））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
125	B005-7-2	認知症療養指導料１（入院外）	治療を行った年月日を記載すること。	850100079	治療年月日（認知症療養指導料１（入院外））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
126	B005-7-2	認知症療養指導料２	治療を行った年月日を記載すること。	850100080	治療開始年月日（認知症療養指導料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
127	B005-7-2	認知症療養指導料３	治療を行った年月日を記載すること。	850100081	治療開始年月日（認知症療養指導料３）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
128	B005-7-3	認知症サポート指導料	前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850190005	前回算定年月（認知症サポート指導料）；（元号）yy"年"mm"月"
				820190005	初回（認知症サポート指導料）
129	B005-9	外来排尿自立指導料	Ａ２５１排尿自立支援加算の初回算定日並びにＡ２５１排尿自立支援加算の初回算定日からのＡ２５１排尿自立支援加算及び当該指導料の通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。	850100082	排尿自立支援加算の初回算定年月日（外来排尿自立指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100030	排尿自立支援加算及び外来排尿自立指導料の通算算定回数（外来排尿自立指導料）；******
130	B005-10	ハイリスク妊産婦連携指導料１	精神疾患が疑われるものとして精神科若しくは心療内科を標榜する保険医療機関に対して診療情報が文書により提供された妊婦又は出産日（年月日）を記載すること。	820100844	診療情報が文書により提供された妊婦（ハイリスク妊産婦連携指導料１）
				850100409	出産日（ハイリスク妊産婦連携指導料１）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
131	B005-10-2	ハイリスク妊産婦連携指導料２	当該保険医療機関で精神療法が実施されている又は精神疾患が疑われるものとして産科若しくは産婦人科を担当する医師から紹介された妊婦又は出産日（年月日）を記載すること。	820100845	産科若しくは産婦人科を担当する医師から紹介された妊婦（ハイリスク妊産婦連携指導料２）
				850100410	出産日（ハイリスク妊産婦連携指導料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
132	B005-11の1	遠隔連携診療料１　診断を目的とする場合	（２回以上算定する場合） 「未確」と表示し、前回算定年月日を記載すること。	850100411	前回算定年月日（遠隔連携診療料１　診断を目的とする場合）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820100846	未確（遠隔連携診療料１　診断を目的とする場合）
133	B005-11の2	遠隔連携診療料 ２　その他の場合	初回算定年月日を記載すること。	850100412	初回算定年月日（遠隔連携診療料２　その他の場合）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
134	B005-12	こころの連携指導料（１）	初回算定年月日を記載すること。	850100413	初回算定年月日（こころの連携指導料（１） ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
135	B005-13	こころの連携指導料（２）	初回算定年月日を記載すること。	850100414	初回算定年月日（こころの連携指導料（２） ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
136	B006-3	退院時リハビリテーション指導料	（同一日に退院時リハビリテーション指導料と退院時共同指導料２を算定した場合） 共同指導を行った者の職種及び年月日を記載すること。	830100077	共同指導を行った者の職種（退院時リハビリテーション指導料）；******
				850100083	共同指導年月日（退院時リハビリテーション指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
137	B007	退院前訪問指導料	（２回算定した場合） 各々の訪問指導年月日を記載すること。	850100084	訪問指導年月日（退院前訪問指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
138	B007-2	退院後訪問指導料	退院日（年月日）を記載すること。	850100085	退院年月日（退院後訪問指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
139	B008の1	薬剤管理指導料１	算定日及び薬剤名を記載すること。	830100078	薬剤名（薬剤管理指導料１）；******
141	B008	薬剤管理指導料１及び２の麻薬管理指導加算	指導を行った年月日を記載すること。	850100086	指導年月日（麻薬管理指導加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
142	B008-2	薬剤総合評価調整管理料	（当該保険医療機関及び他の保険医療機関で処方された内服薬を合計した種類数から２種類以上減少した場合） 当該他の保険医療機関名及び各保険医療機関における調整前後の薬剤の種類数を記載すること。	830100079	他の保険医療機関名（薬剤総合評価調整管理料）；******
				842100031	当該保険医療機関における調整前の内服薬の種類数（薬剤総合評価調整管理料）；******
				842100032	他の保険医療機関における調整前の内服薬の種類数（薬剤総合評価調整管理料）；******
				842100033	当該保険医療機関における調整後の内服薬の種類数（薬剤総合評価調整管理料）；******
				842100034	他の保険医療機関における調整後の内服薬の種類数（薬剤総合評価調整管理料）；******
143	B009	診療情報提供料（Ⅰ）	（保険医療機関以外の機関へ診療情報を提供した場合） 情報提供先を記載すること。	830100080	情報提供先（診療情報提供料（１））；******
144	B009	診療情報提供料（Ⅰ）の注８に規定する加算	退院年月日を記載すること。	850100087	退院年月日（注８加算（診療情報提供料（１）））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
145	B009	診療情報提供料（Ⅰ）の検査・画像情報提供加算のイ	退院年月日を記載すること。	850100088	退院年月日（検査・画像情報提供加算イ（診療情報提供料（１）））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
146	B009	診療情報提供料（Ⅰ）の療養情報提供加算	療養に係る情報を得た訪問看護ステーション名を記載すること。	830100081	訪問看護ステーション名（療養情報提供加算（診療情報提供料（１）））；******
148	B010-2	診療情報連携共有料	連携先の保険医療機関名を記載すること。	830100082	連携先保険医療機関名（診療情報連携共有料）；******
149	B011	連携強化診療情報提供料	（妊婦である場合） 当該患者が妊娠している者である旨記載すること。	820100579	妊婦（連携強化診療情報提供料）
149	B011	連携強化診療情報提供料	（産科若しくは産婦人科を標榜する保険医療機関等と他の保険医療機関が連携した場合） 前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850100415	前回算定年月（連携強化診療情報提供料）；（元号）yy"年"mm"月"
				820190050	初回（連携強化診療情報提供料）
150	B011の注5	連携強化診療情報提供料	（注５に規定する注１から注４までのいずれにも該当しない場合（頻回の情報提供の必要性を認め、当該患者を紹介した他の保険医療機関に情報提供を行った場合を除く。）） 前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850190199	前回算定年月（注５（頻回の情報提供を行う場合以外））；（元号）yy"年"mm"月"
				820190062	初回（注５（頻回の情報提供を行う場合以外））
151	B012	傷病手当金意見書交付料	交付年月日を記載すること。	850100089	交付年月日（傷病手当金意見書交付料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
152	B012	感染症法による公費負担申請に係る診断書料及び協力料	感染症法による公費負担申請に係る診断書料及び協力料を算定した旨を記載すること。	820100580	感染症法による公費負担申請に係る診断書料及び協力料を算定
153	B013	療養費同意書交付料	交付年月日及び同意書又は診断書の病名欄に記載した病名を記載すること。	850100090	交付年月日（療養費同意書交付料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100083	同意書又は診断書に記載した病名（療養費同意書交付料）；******
154	B014	退院時薬剤情報管理指導料	退院年月日を記載すること。	850100091	退院年月日（退院時薬剤情報管理指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
154	B014	退院時薬剤情報管理指導料	（同一日に退院時薬剤情報管理指導料と退院時共同指導料２を算定した場合） 共同指導を行った者の職種及び年月日を記載すること。	830100084	共同指導を行った者の職種（退院時薬剤情報管理指導料）；******
				850100092	共同指導年月日（退院時薬剤情報管理指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
155	B015	精神科退院時共同指導料１のイ	対象となる患者の状態について記載すること。	820100581	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のイ）：措置入院にかかる患者
				820100582	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のイ）：緊急措置入院にかかる患者
				820100583	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のイ）：医療観察法による入院又は通院をしたことがある患者
				820100584	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のイ）：入院の期間が１年以上の患者
156	B015	精神科退院時共同指導料１のロ	対象となる患者の状態について記載すること。	820100585	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：６ヶ月間継続して社会的役割を遂行することに重大な問題がある。
				820100586	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：自分１人で地域生活に必要な課題を遂行することに重大な問題がある
				820100587	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：家族以外への暴力行為、器物破損、迷惑行為、近隣とのトラブル等がある。
				820100588	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレスになったことがある。
				820100589	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：自傷や自殺を企てたことがある。
				820100590	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：家族への暴食、暴言、拒絶がある。
				820100591	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：警察・保健所介入歴がある。
				820100592	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：定期的な服薬ができていなかったことが２か月以上あった。
				820100593	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：外来受診をしないことが２か月以上あった。
				820100594	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要性を理解していない。
				820100595	精神科退院時共同指導料１のロの対象患者：直近の入院は措置入院である。
				820100596	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：日常必需品の購入、光熱費／医療費等の支払いに関して、経済的な問題がある。
				820100597	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：家賃の支払いに経済的な問題を抱えている。
				820100598	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：支援をする家族がいない。
				820100599	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：同居家族が支援を要する困難な問題を抱えている。
157	B015	精神科退院時共同指導料２	対象となる患者の状態について記載すること。	820100600	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：措置入院にかかる患者
				820100601	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：緊急措置入院にかかる患者
				820100602	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：医療観察法による入院又は通院をしたことがある患者
				820100603	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：入院の期間が１年以上の患者
				820100604	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：６ヶ月間継続して社会的役割を遂行することに重大な問題がある。
				820100605	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：自分１人で地域生活に必要な課題を遂行することに重大な問題がある
				820100606	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：家族以外への暴力行為、器物破損、迷惑行為、近隣とのトラブル等がある。
				820100607	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレスになったことがある。
				820100608	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：自傷や自殺を企てたことがある。
				820100609	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：家族への暴食、暴言、拒絶がある。
				820100610	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：警察・保健所介入歴がある。
				820100611	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：定期的な服薬ができていなかったことが２か月以上あった。
				820100612	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：外来受診をしないことが２か月以上あった。
				820100613	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要性を理解していない。
				820100614	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：直近の入院は措置入院である。
				820100615	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：日常必需品の購入、光熱費／医療費等の支払いに関して、経済的な問題がある。
				820100616	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：家賃の支払いに経済的な問題を抱えている。
				820100617	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：支援をする家族がいない。
				820100618	対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：同居家族が支援を要する困難な問題を抱えている。
158	C	在宅患者診療・指導料	（在宅療養支援診療所と連携する保険医療機関が、在宅療養支援診療所の保険医の指示により往診又は訪問看護を行った場合） 「支援」と記載し、当該指示のあった在宅療養支援診療所の名称を記載すること。	830100085	指示のあった在宅療養支援診療所名；******
159	C	乳幼児呼吸管理材料加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100619	当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：当月分
				820100620	当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：翌月分
				820100621	当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：翌々月分
				820100622	当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：前月分
				820100623	当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：前々月分
160	C000	往診料等	（在宅患者訪問診療料（Ⅰ）又は（Ⅱ）を当該月に算定している場合） 当該往診を行った年月日を記載すること。	850100093	往診を行った年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
160	C000	往診料等	（在宅患者訪問診療料（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定した日と同一日に往診料を算定した場合） 患者の病状の急変等往診が必要となった理由を記載すること。	830100086	患者の病状の急変等往診が必要となった理由；******
161	C000	往診料 特別往診料	往診地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別、滞在時間を記載すること。	830100087	往診地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別及び滞在時間（特別往診料）；******
162	C000	往診料の患家診療時間加算	診療時間を記載すること。	114000970	患家診療時間加算（往診料）
				114002470	患者診療時間加算（特別往診）
163	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）	（「１」の在宅患者訪問診療料１を算定する場合で、患者の急性増悪等により一時的に週４回以上の頻回な在宅患者訪問診療を行った場合） その必要性、必要を認めた診療年月日及び当該訪問診療を行った年月日を記載すること。	830100088	頻回な在宅患者訪問診療を行った必要性（在宅患者訪問診療料（１））；******
				850100094	必要性を認めた診療年月日（在宅患者訪問診療料（１））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100095	訪問診療年月日（在宅患者訪問診療料（１））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
163	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）	（「２」の在宅患者訪問診療料２を算定する場合） 他の保険医療機関からの求めがあった年月を記載すること。	850100096	他医療機関から依頼があった年月（在宅患者訪問診療料（１））；（元号）yy"年"mm"月"
163	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）	（「２」の在宅患者訪問診療料２について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ００１在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の（７）のただし書きに該当する場合） 他の保険医療機関から求めがあった診療内容について、（７）のア又はイのうち、該当するものを記載すること。また、６月を超えて訪問診療を行った場合は、継続的な訪問診療の必要性を記載すること。	820100072	ア　その診療科の医師でなければ困難な診療
				820100073	イ　既に診療した傷病等とは明らかに異なる傷病に対する診療
				830100089	継続的な訪問診療の必要性（在宅患者訪問診療料２）；******
163	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）	（「２」の在宅患者訪問診療料２について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ００１在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の（８）の規定により、他の保険医療機関からの求めがあった月から６月を超えて算定する場合） 末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上かつ生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群若しくは頸髄損傷の患者又は人工呼吸器を使用している状態の患者の中から、該当するものを選択して記載すること。	820100074	末期の悪性腫瘍
				820100075	多発性硬化症
				820100076	重症筋無力症
				820100077	スモン
				820100078	筋萎縮性側索硬化症
				820100079	脊髄小脳変性症
				820100080	ハンチントン病
				820100081	進行性筋ジストロフィー症
				820100082	パーキンソン病関連疾患（留意事項通知に規定するもの）
				820100083	多系統萎縮症（留意事項通知に規定するもの）
				820100084	プリオン病
				820100085	亜急性硬化性全脳炎
				820100086	ライソゾーム病
				820100087	副腎白質ジストロフィー
				820100088	脊髄性筋萎縮症
				820100089	球脊髄性筋萎縮症
				820100090	慢性炎症性脱髄性多発神経炎
				820100091	後天性免疫不全症候群
				820100092	頸髄損傷の患者
				820100093	人工呼吸器を使用している状態の患者
163	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）	（当該月又はその前月に往診料を算定している場合） 当該訪問診療を行った年月日を記載すること。	850100097	訪問診療を行った年月日（在宅患者訪問診療料（１））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
164	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の患家診療時間加算	診療時間を記載すること。	114001470	患家診療時間加算（在宅患者訪問診療料（１）・（２））
165	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（「１」に限る。）の在宅ターミナルケア加算	死亡日及び死亡日前１４日以内の計１５日間に行った往診又は訪問診療の年月日を記載すること。	850100098	死亡年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100099	往診又は訪問診療年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
165	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（「１」に限る。）の在宅ターミナルケア加算	（当該患者が在宅以外で死亡した場合） 死亡前２４時間以内に行った訪問診療の年月日及び時刻を記載すること。	850100100	死亡前２４時間以内に行った訪問診療年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				851100038	死亡前２４時間以内に行った訪問診療時刻（在宅ターミナルケア加算）
166	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（「１」に限る。）の死亡診断加算	（「情報通信機器（ＩＣＴ）を利用した用いた死亡診断等ガイドライン（平成２９年９月厚生労働省）」に基づき、ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断を行い、死亡診断加算のみを算定する場合） ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断を行った旨を記載すること。	820100624	ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断
167	C001	在宅患者訪問診療料（Ⅰ） 注９の規定により算定する場合（患家との距離が１６ｋｍを超えた場合等）	訪問地域（距離）、海路距離、往、復、往復の波浪の別、滞在時間を記載すること。	830100090	訪問地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別及び滞在時間（在宅患者訪問診療料（１））；******
168	C001-2	在宅患者訪問診療料（Ⅱ）	（注１のイの場合で、患者の急性増悪等により一時的に週４回以上の頻回な在宅患者訪問診療を行った場合） その必要性、必要を認めた診療年月日及び当該訪問診療を行った年月日を記載すること。	830100091	頻回な在宅患者訪問診療を行った必要性（在宅患者訪問診療料（２））；******
				850100102	必要を認めた診療年月日（在宅患者訪問診療料（２））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100103	訪問診療年月日（在宅患者訪問診療料（２））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
168	C001-2	在宅患者訪問診療料（Ⅱ）	（当該月又はその前月に往診料を算定している場合） 当該訪問診療を行った年月日を記載すること。	850100417	訪問診療年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
169	C001-2	在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の患家診療時間加算	診療時間を記載すること。	114001470	患家診療時間加算（在宅患者訪問診療料（１）・（２））
170	C001-2	在宅患者訪問診療料（Ⅱ）（注１のイの場合に限る。）の在宅ターミナルケア加算	死亡日及び死亡日前１４日以内の計１５日間に行った往診又は訪問診療の年月日を記載すること。	850100098	死亡年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100099	往診又は訪問診療年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
170	C001-2	在宅患者訪問診療料（Ⅱ）（注１のイの場合に限る。）の在宅ターミナルケア加算	（当該患者が有料老人ホーム等以外で死亡した場合） 死亡前２４時間以内に行った訪問診療の年月日及び時刻を記載すること。	850100100	死亡前２４時間以内に行った訪問診療年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				851100038	死亡前２４時間以内に行った訪問診療時刻（在宅ターミナルケア加算）
171	C001-2	在宅患者訪問診療料（Ⅱ）（注１のイの場合に限る。）の死亡診断加算	（「情報通信機器（ＩＣＴ）を利用した死亡診断等ガイドライン（平成２９年９月厚生労働省）」に基づき、ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断を行い、死亡診断加算のみを算定する場合） ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断を行った旨を記載すること。	820100624	ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断
172	C002 C002-2	在宅時医学総合管理料 施設入居時等医学総合管理料	当該月において往診又は訪問診療を行った年月日を記載すること。	850100106	往診又は訪問診療年月日（在医総管）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100107	往診又は訪問診療年月日（施医総管）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
172	C002 C002-2	在宅時医学総合管理料 施設入居時等医学総合管理料	（単一建物診療患者が２人以上の場合） その人数を記載すること。	842100035	単一建物診療患者数（在医総管）；******
				842100036	単一建物診療患者数（施医総管）；******
172	C002 C002-2	在宅時医学総合管理料 施設入居時等医学総合管理料	（在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「同一建物居住者以外の場合」を算定する場合であって、同居する同一世帯の複数の患者に対して診察をした場合など、同一の患家において２人以上の患者を診療した場合に、２人目以降の患者について、Ａ０００初診料又はＡ００１再診料又はＡ００２外来診療料及び第２章特掲診療料のみを算定した場合において、２人目の患者の診療に要した時間が１時間を超えた場合） その旨を記載すること。	820100847	２人目患者診療時間が１時間超
172	C002 C002-2	在宅時医学総合管理料 施設入居時等医学総合管理料	（在宅時医学総合管理料について、当該建築物において当該保険医療機関が在宅医学管理を行う患者数が、当該建築物の戸数の１０％以下の場合又は当該建築物の戸数が２０戸未満で在宅医学管理を行う患者が２人以下の場合、また、ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて施設入居時等医学総合管理料を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合） 「ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所」、「在宅医学管理を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下」、「当該建築物の戸数が２０戸未満で在宅医学管理を行う患者が２人以下」の中から、該当するものを選択して記載すること。	820100094	ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所
				820100095	在宅医学管理を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下
				820100096	当該建築物の戸数が２０戸未満で在宅医学管理を行う患者が２人以下
173	C002 C002-2	在宅時医学総合管理料 施設入居時等医学総合管理料の在宅移行早期加算	初回の当該管理料を算定した年月日を記載すること。	850100108	初回算定年月日（在宅移行早期加算（在医総管））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100109	初回算定年月日（在宅移行早期加算（施医総管））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
174	C002 C002-2	在宅時医学総合管理料 施設入居時等医学総合管理料の包括的支援加算	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ００２在宅時医学総合管理料及びＣ００２-２施設入居時等医学総合管理料の（２２）に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。なお、（２２）に規定するものについては、以下のとおりであること。 〔１　要介護２以上の状態又はこれに準ずる状態〕 　１－１　要介護２ 　１－２　要介護３ 　１－３　要介護４ 　１－４　要介護５ 　１－５　障害支援区分２以上 〔２　認知症高齢者の日常生活自立度におけるランクⅡｂ以上〕 　２－１　ランクⅡｂ 　２－２　ランクⅢａ 　２－３　ランクⅢｂ 　２－４　ランクⅣ 　２－５　ランクＭ ３　頻回の訪問看護を受けている状態 ４　訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態 ５　介護保険法第８条第１１項に規定する特定施設等看護職員が配置された施設に入居し、医師の指示を受けた看護職員による処置を受けている状態 〔６　その他関係機関との調整等のために訪問診療を行う医師による特別な医学管理を必要とする状態〕 　６－１　脳性麻痺等、小児慢性特定疾病、障害児に該当する１５歳未満の患者 　６－２　出生時体重が１，５００g未満であった１歳未満の患者 　６－３　「超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準」による判定スコアが１０以上である患者 　６－４　訪問診療を行う医師又は当該医師の指示を受けた看護職員の指導管理に基づき、家族等患者の看護に当たる者が注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置を行っている患者	820100625	該当する状態（包括的支援加算）：１－１　要介護２
				820100626	該当する状態（包括的支援加算）：１－２　要介護３
				820100627	該当する状態（包括的支援加算）：１－３　要介護４
				820100628	該当する状態（包括的支援加算）：１－４　要介護５
				820100629	該当する状態（包括的支援加算）：１－５　障害支援区分２以上
				820100630	該当する状態（包括的支援加算）：２－１　ランク２ｂ
				820100631	該当する状態（包括的支援加算）：２－２　ランク３ａ
				820100632	該当する状態（包括的支援加算）：２－３　ランク３ｂ
				820100633	該当する状態（包括的支援加算）：２－４　ランク４
				820100634	該当する状態（包括的支援加算）：２－５　ランクＭ
				820100635	該当する状態（包括的支援加算）：３　頻回の訪問看護を受けている状態
				820100636	該当する状態（包括的支援加算）：４　訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態
				820100637	該当する状態（包括的支援加算）：５　施設に入居し、看護職員による処置を受けている状態
				820100638	該当する状態（包括的支援加算）：６－１　脳性麻痺等、小児慢性特定疾病、障害児に該当する１５歳未満の患者
				820100639	該当する状態（包括的支援加算）：６－２　出生時体重が１，５００ｇ未満であった１歳未満の患者
				820100640	該当する状態（包括的支援加算）：６－３　「超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準」による判定スコアが１０以上である患者
				820100641	該当する状態（包括的支援加算）：６－４　家族等患者の看護に当たる者が注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置を行っている患者
175	C003	在宅がん医療総合診療料	在宅がん医療総合診療料を算定した週において、訪問診療、訪問看護を行った年月日を記載すること。 連携保険医療機関又は訪問看護ステーションが行った訪問看護についても同様であること。	850100111	訪問診療年月日（在宅がん医療総合診療料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100112	訪問看護年月日（在宅がん医療総合診療料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
176	C004	救急搬送診療料の長時間加算	診療に要した時間を記載すること。	852100004	診療に要した時間（長時間加算（救急搬送診療料））
177	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料	（在宅療養支援診療所と連携する保険医療機関等が、在宅療養支援診療所の保険医の指示により訪問看護を行った場合） 支援と記載し、当該指示のあった在宅療養支援診療所の名称を記載すること。	830100092	支援　訪問看護の指示を行った在宅療養支援診療所名（在宅患者訪問看護・指導料）；******
				830100093	訪問看護の指示を行った在宅療養支援診療所名（同一建物居住者訪問看護・指導料）；******
177	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料	（月の初日が週の途中にある場合） 前月の最終の週における訪問回数を記載すること。	842100037	前月最終週の訪問回数（在宅患者訪問看護・指導料）；******
				842100038	前月最終週の訪問回数（同一建物居住者訪問看護・指導料）；******
177	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料	（保健師、助産師、看護師又は准看護師のそれぞれが別に当該月に在宅患者訪問看護・指導を行った場合） それぞれの回数を記載すること。	842100039	指導回数（在宅患者訪問看護・指導料）；******
				842100040	指導回数（同一建物居住者訪問看護・指導料）；******
178	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の難病等複数回訪問加算	頻回な在宅患者訪問看護・指導を行う必要を認めた診療年月日、訪問看護・指導を行った年月日及びその必要を認めた理由を記載すること。	850100113	頻回な在宅患者訪問看護・指導を行う必要を認めた診療年月日（難病等複数回訪問加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100114	訪問看護・指導を行った年月日（難病等複数回訪問加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100094	頻回な訪問看護・指導の必要を認めた理由（難病等複数回訪問加算）；******
179	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅患者連携指導加算・同一建物居住者連携指導加算	情報共有を行った年月日及び共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。	850100117	情報共有年月日（在宅患者連携指導加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100118	指導年月日（在宅患者連携指導加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
180	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅患者緊急時等カンファレンス加算・同一建物居住者緊急時等カンファレンス加算	カンファレンスを実施した年月日及びカンファレンスの参加者と共同で療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。	850100119	カンファレンス実施年月日（緊急時等カンファレンス加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100120	共同指導年月日（緊急時等カンファレンス加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
181	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅ターミナルケア加算・同一建物居住者ターミナルケア加算	訪問看護を実施した年月日及び時刻、患者が死亡した場所として在宅又は在宅以外のうち該当するもの及び日時（年月日及び時刻）を記載すること。	820100097	在宅で死亡
				820100098	在宅以外で死亡
				850100098	死亡年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				851100001	患者死亡時刻（在宅ターミナルケア加算）
183	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の夜間・早朝訪問看護加算又は深夜訪問看護加算	訪問看護を実施した日時（年月日及び時刻）を記載すること。	850100121	訪問看護年月日（夜間・早朝訪問看護加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100122	訪問看護年月日（深夜訪問看護加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				851100002	訪問看護実施時刻（夜間・早朝訪問看護加算）
				851100003	訪問看護実施時刻（深夜訪問看護加算）
184	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の看護・介護職員連携強化加算	介護職員等と同行訪問した年月日を記載すること。	850100123	同行訪問年月日（看護・介護職員連携強化加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
185	C005 C005-1-2	在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の特別地域訪問看護加算	患者の住所並びに通常の経路及び方法で訪問に要する時間（片道）を記載すること。	830100095	患者住所（特別地域訪問看護加算）；******
				852100005	訪問に要する時間（片道）（特別地域訪問看護加算）
186	C005-2	在宅患者訪問点滴注射管理指導料	点滴注射を行った年月日を記載すること。	850100124	点滴注射年月日（在宅患者訪問点滴注射管理指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
186	C005-2	在宅患者訪問点滴注射管理指導料	（在宅患者訪問点滴注射管理指導料に用いる注射薬を支給した場合） 「注射」欄の例により記載し、在宅患者訪問点滴注射管理指導料に係る注射薬である旨の「訪点」を表示すること。 なお、在宅患者訪問点滴注射管理指導料に係る指示を行った後に算定要件を満たさず薬剤料のみを算定する場合についても同様に記載すること。	820100642	訪点
187	C006	在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料	訪問指導を行った日及び単位数を記載すること。	114006410	在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料（同一建物居住者以外）
				114015010	在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料（同一建物居住者）
187	C006	在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料	（急性増悪等により、一時的に頻回の訪問リハビリテーション指導管理を必要とする患者に対して行った場合） 「急性」と表示すること。	820100643	急性
189	C007	訪問看護指示料の特別訪問看護指示加算	算定日を記載すること。また、頻回の指定訪問看護を行う必要性を認めた理由として、「急性増悪」、「終末期」、「退院直後」、「その他」の中から該当するものを選択して記載すること。なお、「その他」を選択した場合は、具体的な理由を記載すること。	820100099	急性増悪
				820100100	終末期
				820100101	退院直後
				830100469	その他具体的理由（特別訪問看護指示加算）；******
190	C007 注3	訪問看護指示料の手順書加算	前回の算定日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850100418	前回算定年月日（手順書加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190052	初回（手順書加算）
191	C007-2	介護職員等喀痰吸引等指示料	前回の指示書を交付した年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850190006	指示書の前回交付年月日（介護職員等喀痰吸引等指示料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190006	初回（介護職員等喀痰吸引等指示料）
192	C008	在宅患者訪問薬剤管理指導料	（単一建物診療患者が２人以上の場合） その人数を記載すること。	842100041	単一建物患者数（在宅患者訪問薬剤管理指導料）；******
192	C008	在宅患者訪問薬剤管理指導料	（１つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合、保険医療機関が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する患者数が当該建築物の戸数の１０％以下の場合、当該建築物の戸数が２０戸未満で保険医療機関が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する患者が２人以下の場合又はユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて在宅患者訪問薬剤管理指を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合） 「同居する同一世帯の患者が２人以上」、「管理指導を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下」、「当該建築物の戸数が２０戸未満で管理指導を行う患者が２人以下」又は「ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所」の中から、該当するものを選択して記載すること。	820100103	同居する同一世帯の患者が２人以上
				820100104	管理指導を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下
				820100105	当該建築物の戸数が２０戸未満で管理指導を行う患者が２人以下
				820100094	ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所
193	C009	在宅患者訪問栄養食事指導料	（単一建物診療患者が２人以上の場合） その人数を記載すること。	842100042	単一建物患者数（在宅患者訪問栄養食事指導料）；******
193	C009	在宅患者訪問栄養食事指導料	（１つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合、保険医療機関が在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の１０％以下の場合、当該建築物の戸数が２０戸未満で当該保険医療機関が在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する者が２人以下の場合又はユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合） 「同居する同一世帯の患者が２人以上」、「指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の１０％以下」、「当該建築物の戸数が２０戸未満で指導料を算定する者が２人以下」又は「ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所」の中から、該当するものを選択して記載すること。	820100103	同居する同一世帯の患者が２人以上
				820100106	指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の１０％以下
				820100107	当該建築物の戸数が２０戸未満で指導料を算定する者が２人以下
				820100094	ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所
194	C010	在宅患者連携指導料	情報共有を行った年月日及び共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。	850100125	情報共有年月日（在宅患者連携指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100126	指導年月日（在宅患者連携指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
195	C011	在宅患者緊急時等カンファレンス料	カンファレンスを実施した年月日及びカンファレンスの参加者と共同で療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。	850100127	カンファレンス実施年月日（在宅患者緊急時等カンファレンス料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100128	指導年月日（在宅患者緊急時等カンファレンス料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
196	C012	在宅患者共同診療料	初回算定年月日を記載すること。	850100129	初回算定年月日（在宅患者共同診療料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
196	C012	在宅患者共同診療料	（１５歳未満の人工呼吸器装着患者、１５歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が２０キログラム未満の患者又は神経難病等の患者を対象とした場合） 当該診療の初回算定年月日及び初回からの通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。	842100043	通算算定回数（在宅患者共同診療料）；******
197	C013	在宅患者訪問褥瘡管理指導料	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ０１３在宅患者訪問褥瘡管理指導料の（８）又は（９）により当該指導管理料算定する場合） カンファレンスの実施年月日、ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ（Ｒ）２０２０による深さの評価及び本通知Ｃ０１３（２）のいずれに該当するのかを記載すること。	850100130	初回カンファレンスの実施年月日（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100131	２回目のカンファレンスの実施年月日（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100132	３回目のカンファレンスの実施年月日（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820100644	ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ｄ０（皮膚損傷・発赤なし）
				820100645	ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ｄ１（持続する発赤）
				820100646	ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ｄ２（真皮までの損傷）
				820100647	ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：Ｄ３（皮下組織までの損傷）
				820100648	ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：Ｄ４（皮下組織を負える損傷）
				820100649	ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：Ｄ５（関節腔、体腔に至る損傷）
				820100650	ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ＤＵ（深さ判定が不能の場合）
				820100651	該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ア　重度の末梢循環不全のもの
				820100652	該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：イ　麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの
				820100653	該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ウ　強度の下痢が続く状態であるもの
				820100654	該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：エ　極度の皮膚脆弱であるもの
				820100655	該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：オ　皮膚に密着させる医療関連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの
198	C014	外来在宅共同指導料	共同指導を行った者の属する保険医療機関の名称及び年月日を記載すること。	830100643	共同指導を行った者の属する保険医療機関の名称（外来在宅共同指導料）；******
				850100133	共同指導を行った年月日（外来在宅共同指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
200	C101	在宅自己注射指導管理料	（在宅自己注射に用いる薬剤を支給した場合） 薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名及び支給日数等を記載すること。	830100480	薬剤支給日数（在宅自己注射指導管理料）；******
200	C101	在宅自己注射指導管理料	（緊急時に受診した場合の注射に係る費用を算定する場合） 緊急時の受診である旨及びその年月日を記載すること。	820100656	算定理由（在宅自己注射指導管理料）：緊急時
				850100133	緊急受診した年月日（在宅自己注射指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
201	C101 注4	在宅自己注射指導管理料 バイオ後続品導入初期加算	初回処方年月日を記載すること。	850100408	初回使用年月日（バイオ後続品導入初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
202	C101-3	在宅妊娠糖尿病患者指導管理料２	分娩日（年月日）を記載すること。	850100134	分娩日（在宅妊娠糖尿病患者指導管理料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
203	C102	在宅自己腹膜灌流指導管理料	（１月に２回以上在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定した場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１０２在宅自己腹膜灌流指導管理料の（１）のアからオまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	820100110	ア　在宅自己連続携行式腹膜灌流の導入期にあるもの
				820100111	イ　糖尿病で血糖コントロールが困難であるもの
				820100112	ウ　腹膜炎の疑い、トンネル感染及び出口感染のあるもの
				820100113	エ　腹膜の透析効率及び除水効率が著しく低下しているもの
				820100114	オ　その他医師が特に必要と認めるもの
203	C102	在宅自己腹膜灌流指導管理料	（他の保険医療機関において人工腎臓を行った場合） Ｊ０３８人工腎臓を算定している他の保険医療機関名	830100096	人工腎臓を算定している他の保険医療機関名（在宅自己腹膜灌流指導管理料）；******
203	C102	在宅自己腹膜灌流指導管理料	（他の保険医療機関において人工腎臓を行った場合） 他の保険医療機関での実施の必要性	830100097	他の保険医療機関で人工腎臓を実施する必要性（在宅自己腹膜灌流指導管理料）；******
204	C102-2	在宅血液透析指導管理料	（１月に２回以上在宅血液透析指導管理料を算定した場合） 初回の指導管理を行った年月日を記載するとともに、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１０２-２在宅血液透析指導管理料の（３）のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。	850100137	初回算定年月日（在宅血液透析指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820100115	ア　在宅血液透析の導入期にあるもの
				820100116	イ　合併症の管理が必要なもの
				820100117	ウ　その他医師が特に必要と認めるもの
205	C103	在宅酸素療法指導管理料	当該月の動脈血酸素分圧又は動脈血酸素飽和度を記載すること。	842100072	動脈血酸素分圧（在宅酸素療法指導管理料）；******
				842100044	動脈血酸素飽和度（％）（在宅酸素療法指導管理料）；******
205	C103	在宅酸素療法指導管理料	（慢性心不全で適用になった患者の場合） 初回の指導管理を行った月において、終夜睡眠ポリグラフィーの実施日及び無呼吸低呼吸指数を記載すること。	850100139	終夜睡眠ポリグラフィーの実施年月日（在宅酸素療法指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100045	無呼吸低呼吸指数（在宅酸素療法指導管理料）；******
206	C103	在宅酸素療法指導管理料の遠隔モニタリング加算	当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。	850100140	在宅酸素療法指導管理料の前回算定年月（遠隔モニタリング加算）；（元号）yy"年"mm"月"
209	C105-2	在宅小児経管栄養法指導管理料	（１５歳以上の患者であって経口摂取が著しく困難である状態が１５歳未満から継続しているもの（体重が２０キログラム未満である場合に限る。）に算定した場合） 体重を記載すること。	842100046	患者体重（ｋｇ）（在宅小児経管栄養法指導管理料）；******
210	C105-3	在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料	胃瘻造設年月日及び初回算定年月日を記載すること。	850100141	胃瘻造設年月日（在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100142	初回算定年月日（在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
212	C107-2	在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料	一連の治療期間における初回の指導管理を行った年月日、直近の無呼吸低呼吸指数及び睡眠ポリグラフィー上の所見並びに実施年月日及び当該管理料を算定する日の自覚症状等の所見を記載すること。ただし、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１０７-２在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の（３）のイに該当する場合は、直近の無呼吸低呼吸指数及び睡眠ポリグラフィー上の所見並びに実施年月日の記載は不要であること。	850100143	一連の治療期間における初回の指導管理年月日（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100047	直近の無呼吸低呼吸指数（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；******
				830100099	睡眠ポリグラフィー上の所見（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；******
				850100144	睡眠ポリグラフィー実施年月日（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100100	算定日の自覚症状（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；******
212	C107-2	在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料	（２月を超えて当該療法の継続が可能であると認める場合） その理由を記載すること。	830100101	療法の継続が可能であると認める理由（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；******
213	C107-2	在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の遠隔モニタリング加算	当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。	850100145	遠隔モニタリング加算（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）前回算定年月；（元号）yy"年"mm"月"
215	C108-2	在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料	在宅悪性腫瘍等患者指導管理料を算定する保険医療機関と連携して指導管理を行った年月日及び連携して指導管理を行った保険医療機関名を記載すること。	850100146	連携指導管理年月日（在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100102	連携指導保険医療機関名（在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料）；******
217	C110-2	在宅振戦等刺激装置治療指導管理料の導入期加算	植込術を行った年月日を記載すること。	850100147	植込術実施年月日（導入期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
218	C110-3	在宅迷走神経電気刺激治療指導管理料の導入期加算	植込術を行った年月日を記載すること。	850100147	植込術実施年月日（導入期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
222	C150	血糖自己測定器加算	（「７間歇スキャン式持続血糖測定器によるもの」以外を算定する場合） １月に行われた血糖自己測定の回数を記載すること。	842100048	１月に行われた血糖自己測定回数（血糖自己測定器加算）；******
222	C150	血糖自己測定器加算	（１月に２回分又は３回分の算定を行う場合） 　当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれかを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
222	C150	血糖自己測定器加算	（１型糖尿病の患者等に対し算定する場合） １型糖尿病の患者等である旨を記載すること。	114009910	血糖自己測定器加算（２０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）
				114046110	血糖自己測定器加算（３０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）
				114010010	血糖自己測定器加算（４０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）
				114010110	血糖自己測定器加算（６０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）
				114010210	血糖自己測定器加算（９０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）
				114015610	血糖自己測定器加算（１２０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）
223	C152-2	持続血糖測定器加算	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１５２－２持続血糖測定器の（１）に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。	820100657	該当する患者（持続血糖測定器）：１型糖尿病患者の患者（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）
				820100658	該当する患者（持続血糖測定器）：膵全摘後の患者（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）
				820100659	該当する患者（持続血糖測定器）：２型糖尿病患者（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）
				820100660	該当する患者（持続血糖測定器）：１型糖尿病患者の患者（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）
				820100661	該当する患者（持続血糖測定器）：膵全摘後の患者（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）
				820100662	該当する患者（持続血糖測定器）：２型糖尿病患者（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合
223	C152-2	持続血糖測定器加算	（２型糖尿病患者に対して、間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合） 直近の空腹時血清Ｃペプチドの測定結果を記載すること。	830100103	直近の空腹時血清Ｃペプチドの測定結果（持続血糖測定器）；******
224	C153の1	注入器用注射針加算の１	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１５３注入器用注射針加算の（２）のア又はイに規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。	820100120	ア　糖尿病等で１日概ね４回以上自己注射が必要
				820100121	イ　血友病で自己注射が必要
225	C157	酸素ボンベ加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
226	C158	酸素濃縮装置加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
227	C159	液化酸素装置加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
228	C159-2	呼吸同調式デマンドバルブ加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
229	C163	特殊カテーテル加算 「２」の「イ」親水性コーティング	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１６３の「特殊カテーテル加算」の（３）のアからエまでの中から該当するものを選択して記載するとともに、要件を満たす医学的根拠を記載すること。	830100104	ア　脊髄障害の要件を満たす医学的根拠；********
				830100105	イ　二分脊椎の要件を満たす医学的根拠；********
				830100106	ウ　他の中枢神経を原因とする神経因性膀胱の要件を満たす医学的根拠；********
				830100107	エ　その他の要件を満たす医学的根拠；********
230	C163	特殊カテーテル加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
231	C165の1	在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算１	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
231	C165の1	在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算１	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第２章第２部第２節Ｃ１０７-２在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の（３）のア又はイの要件に該当する患者に対し算定する場合） （３）のア又はイのうち該当するものを選択して記載すること。 また、イの要件を根拠に算定する場合は、当該患者に対するＡＳＶ療法の実施開始日も併せて記載すること。	820100127	ア　留意事項通知アの慢性心不全患者にＡＳＶ療法を実施した場合
				820100128	イ　留意事項通知イの心不全患者にＡＳＶ療法を実施した場合
				850100148	留意事項通知イの心不全患者　ＡＳＶ療法開始年月日（在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算１）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
232	C165の2	在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算２	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
233	C171	在宅酸素療法材料加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
234	C171-2	在宅持続陽圧呼吸療法材料加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
235	C171-3	在宅ハイフローセラピー材料加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
236	C172	在宅経肛門的自己洗腸用材料加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
237	C174	在宅ハイフローセラピー装置加算	（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合） 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。	820100122	当月分
				820100123	翌々月分
				820100124	翌月分
				820100125	前月分
				820100126	前々月分
238	C175	在宅抗菌薬吸入療法用ネブライザ加算	初回算定日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850100419	初回算定年月日（在宅抗菌薬吸入療法用ネブライザ加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190053	初回（在宅抗菌薬吸入療法用ネブライザ加算）
239	C200 C300	初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し点滴又は処置等を実施した場合	（初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し点滴又は処置等を実施した場合） これに用いた薬剤又は特定保険医療材料が使用された日を記載すること。	850190200	訪問看護ステーション等の看護師等が薬剤を使用した年月日（Ｃ２００）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850190201	訪問看護ステーション等の看護師等が特定保険医療材料を使用した年月日（Ｃ３００）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
240	C	在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院から患者の紹介を受けて在宅療養指導管理を行う場合	（「診療報酬の算定方法」（平成２０年厚生労働省告示第５９号）第２章第２部第２節第１款の通則３の規定に基づき、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院から患者の紹介を受けて在宅療養指導管理を行う場合） 紹介元医療機関名及び当該在宅療養指導管理料を算定した理由を記載すること。	830100108	紹介元医療機関名；******
				830100109	在宅療養指導管理料の算定理由；******
241	C	退院した患者に対して、当該退院月に、退院日に在宅療養指導管理料を算定した保険医療機関以外の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定した場合	（退院した患者に対して、当該退院月に、退院日に在宅療養指導管理料を算定した保険医療機関以外の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定した場合） 当該在宅療養指導管理料を算定した理由を記載すること。	830100109	在宅療養指導管理料の算定理由；******
243	D	時間外緊急院内検査加算	検査開始日時を記載すること。	853100001	検査開始日時（時間外緊急院内検査加算）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
243	D	時間外緊急院内検査加算	（引き続き入院した場合） 引き続き入院した場合である旨を記載すること。	820100129	引き続き入院
244	D	外来迅速検体検査加算	（外来診療料を算定した場合であって、当該診療料に包括される検査のみに対して当該加算を算定した場合） 当該加算を算定した日に行った検体検査の項目名を記載すること。	830100111	検体検査名（外来迅速検体検査加算）；******
244	D	外来迅速検体検査加算	（引き続き入院した場合） 引き続き入院した場合である旨を記載すること。	820100129	引き続き入院
245	D001の10	トリプシノーゲン２（尿）	急性膵炎を疑う医学的根拠について記載すること。	830100481	急性膵炎を疑う医学的根拠（トリプシノーゲン２（尿））；******
246	D001の19	Ｌ型脂肪酸結合蛋白（Ｌ－ＦＡＢＰ）（尿）	（３月に２回以上算定する場合） その詳細な理由を記載すること。	830100112	３月に２回以上算定した詳細な理由（Ｌ型脂肪酸結合蛋白（Ｌ－ＦＡＢＰ）（尿））；******
247	D001の19	好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン（ＮＧＡＬ）（尿）	（医学的必要性から４回以上算定する場合） その詳細な理由を記載すること。	830100113	医学的必要性から４回以上算定した詳細な理由（好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン（ＮＧＡＬ）（尿））；******
248	D003の9	カルプロテクチン（糞便）	（慢性的な炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎やクローン病等）の診断補助を目的として測定する場合） 要旨を記載すること。	830100116	慢性的な炎症性腸疾患の診断補助を目的として測定した要旨（カルプロテクチン（糞便）要旨）；******
248	D003の9	カルプロテクチン（糞便）	（潰瘍性大腸炎又はクローン病の病態把握を目的として測定する場合で医学的な必要性から１月に１回行う場合） 詳細な理由及び検査結果を記載すること。	830100117	詳細理由（カルプロテクチン（糞便））；******
				830100118	検査結果（カルプロテクチン（糞便））；******
249	D004-2の1	悪性腫瘍組織検査 １　悪性腫瘍遺伝子検査	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ００４-２悪性腫瘍組織検査の（２）から（４）までに掲げる遺伝子検査の中から該当するものを選択して記載すること。	820100663	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＡＬＫ融合遺伝子検査
				820100664	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＫ－ｒａｓ遺伝子検査
				820100665	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＢＲＡＦ遺伝子検査（次世代シーケンシング）
				820100666	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：膵癌におけるＫ－ｒａｓ遺伝子検査
				820100667	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＲＡＳ遺伝子検査
				820100668	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＢＲＡＦ遺伝子検査
				820100669	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＥＧＦＲ遺伝子検査
				820100670	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＫ－ｒａｓ遺伝子検査
				820100671	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：リンチ症候群におけるマイクロサテライト不安定性検査
				820100672	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：乳癌におけるＨＥＲ２遺伝子検査
				820100673	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：固形癌におけるマイクロサテライト不安定性検査
				820100674	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＥＷＳ－Ｆｌｉ１遺伝子検査
				820100675	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＴＬＳ－ＣＨＯＰ遺伝子検査
				820100676	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＳＹＴ－ＳＳＸ遺伝子検査
				820100677	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：消化管間葉系腫瘍におけるｃ－ｋｉｔ遺伝子検査
				820100678	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性黒色腫におけるセンチネルリンパ節生検に係る遺伝子検査
				820100680	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：固形癌におけるＮＴＲＫ融合遺伝子検査
				820100803	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＥＧＦＲ遺伝子検査
				820100804	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＲＯＳ１融合遺伝子検査
				820100848	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＢＲＡＦ遺伝子検査（次世代シーケンシングを除く。）
				820100849	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＭＥＴｅｘ14遺伝子検査（次世代シーケンシングを除く。）
				820100850	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：濾胞性リンパ腫におけるＥＺＨ２遺伝子検査
				820100853	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＭＥＴｅｘ14遺伝子検査（次世代シーケンシング）
				820100854	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＲＥＴ融合遺伝子検査
				820100855	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性黒色腫におけるＢＲＡＦ遺伝子検査（リアルタイムＰＣＲ法）
				820100856	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：固形癌における腫瘍遺伝子変異量検査
				820100857	該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：胆道癌におけるＦＧＦＲ２融合遺伝子検査
249	D004-2の1	悪性腫瘍組織検査 １　悪性腫瘍遺伝子検査	（早期大腸癌におけるリンチ症候群の除外を目的としてＢＲＡＦ遺伝子検査を実施した場合） マイクロサテライト不安定性検査を実施した年月日を記載すること。	850100150	マイクロサテライト不安定性検査の実施年月日（悪性腫瘍遺伝子検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
250	D006の34	ＡＤＡＭＴＳ１３活性	（血栓性血小板減少性紫斑病と診断された患者又はその再発が認められた患者に対して、診断した日又は再発を確認した日から起算して１月以内に算定する場合） 血栓性血小板減少性紫斑病と診断した年月日又はその再発を確認した年月日を記載すること。	850100151	血栓性血小板減少性紫斑病の診断年月日（ＡＤＡＭＴＳ１３活性）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100152	血栓性血小板減少性紫斑病の再発年月日（ＡＤＡＭＴＳ１３活性）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
251	D006の35	ＡＤＡＭＴＳ１３インヒビター	（後天性血栓性血小板減少性紫斑病と診断された患者又はその再発が認められた患者に対して、診断した日又は再発を確認した日から起算して１月以内に算定する場合） 後天性血栓性血小板減少性紫斑病と診断した年月日又はその再発を確認した年月日を記載すること。	850100153	後天性血栓性血小板減少性紫斑病の診断年月日（ＡＤＡＭＴＳ１３インヒビター）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100154	後天性血栓性血小板減少性紫斑病の再発年月日（ＡＤＡＭＴＳ１３インヒビター）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
252	D006-4	遺伝学的検査	（２回以上実施する場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100119	遺伝学的検査を２回以上実施する医療上の必要性（遺伝学的検査）；******
252	D006-4	遺伝学的検査	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ００６－４遺伝学的検査の（１）のオに掲げる遺伝子疾患に対する検査を実施する場合） 臨床症状や他の検査等では当該疾患の診断がつかないこと及びその医学的な必要性を記載すること。	830100120	臨床症状や他の検査等では当該疾患の診断がつかないこと及びその医学的な必要性（遺伝学的検査）；******
253	D006-5	染色体検査１　ＦＩＳＨ法を用いた場合	（びまん性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫又は多発性骨髄腫の診断の目的で２回以上検査を行った場合） 「未確」と表示し、前回算定日を記載すること。	850100420	前回算定年月日（染色体検査１　ＦＩＳＨ法を用いた場合）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820100858	未確（染色体検査１　ＦＩＳＨ法を用いた場合）
254	D006-10	ＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法）	（ＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法）及びＣＣＲ４タンパクを併せて算定した場合） その理由及び医学的根拠を記載すること。	830100121	併せて算定した理由及び医学的根拠（ＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法））；******
255	D006?11	ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα融合遺伝子検査	本検査を必要と判断した理由を記載すること。	830100122	必要理由（ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα融合遺伝子検査）；******
255	D006?11	ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα融合遺伝子検査	（本検査を再度実施した場合） その理由を記載すること。	830100123	再実施理由（ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα融合遺伝子検査）；******
256	D006?12	ＥＧＦＲ遺伝子検査（血漿）	肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。	830100124	肺癌の組織検体検査が実施困難である医学的理由（ＥＧＦＲ遺伝子検査（血漿））；******
257	D006?15	膀胱がん関連遺伝子検査	上皮内癌（ＣＩＳ）と診断された病理所見を記載すること。	830100125	上皮内癌（ＣＩＳ）と診断された病理所見（膀胱がん関連遺伝子検査）；******
257	D006?15	膀胱がん関連遺伝子検査	Ｋ８０３膀胱悪性腫瘍手術の「６」経尿道的手術の実施年月日を記載すること。	850100155	膀胱悪性腫瘍手術（経尿道的手術）の実施年月日（膀胱がん関連遺伝子検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
257	D006?15	膀胱がん関連遺伝子検査	（本検査を過去に算定している場合） 　過去の算定日を記載すること。	850100156	過去の算定年月日（膀胱がん関連遺伝子検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
258	D006?18	ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査	その医療上の必要性を記載すること。	830100126	医療上の必要性（ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査）；*******
259	D006-19	がんゲノムプロファイリング検査	（血液を検体とする場合であって、医学的な理由により、固形腫瘍の腫瘍細胞を検体としてがんゲノムプロファイリング検査を行うことが困難な場合） 固形腫瘍の腫瘍細胞を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。	830100761	固形腫瘍の腫瘍細胞を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（血液を検体とする）（がんゲノムプロファイリング検査）；*******
259	D006-19	がんゲノムプロファイリング検査	（血液を検体とする場合であって、固形腫瘍の腫瘍細胞を検体として実施したがんゲノムプロファイリング検査において、包括的なゲノムプロファイルの結果を得られなかった場合） その旨を記載すること。	820100859	包括的なゲノムプロファイルの結果を得られない（血液を検体とする）（がんゲノムプロファイリング検査）
259	D006-19	がんゲノムプロファイリング検査	（抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として他の検査を実施した場合） 包括的なゲノムプロファイルの結果を併せて取得した検査の実施年月日を記載すること。	850100421	肺癌におけるＥＧＦＲ遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100422	肺癌におけるＲＯＳ１融合遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100423	肺癌におけるＡＬＫ融合遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100424	大腸癌におけるＲＡＳ遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100425	乳癌におけるＨＥＲ２遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100426	固形癌におけるマイクロサテライト不安定性検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100427	肺癌におけるＭＥＴｅｘ１４遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100428	悪性黒色腫におけるＢＲＡＦ遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100429	固形癌におけるＮＴＲＫ融合遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100430	固形癌における腫瘍遺伝子変異量検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100431	胆道癌におけるＦＧＦＲ２融合遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100432	卵巣癌におけるＢＲＣＡ１遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100433	前立腺癌におけるＢＲＣＡ１遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100434	卵巣癌におけるＢＲＣＡ２遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100435	前立腺癌におけるＢＲＣＡ２遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
260	D006?20	角膜ジストロフィー遺伝子検査	その医学的な必要性を記載すること。	830100127	医学的な必要性（角膜ジストロフィー遺伝子検査）；******
261	D006-22	ＲＡＳ遺伝子検査（血漿）	大腸癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。	830100483	大腸癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（ＲＡＳ遺伝子検査（血漿））；******
262	D006-25	ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子多型	必要と判断した医学的根拠を記載すること。	830100484	必要と判断した医学的根拠（ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子多型）；******
263	D006-26	染色体構造変異解析	検査を実施する医学的な理由を記載すること。	830100485	検査を実施する医学的な理由（染色体構造変異解析）；******
264	D006-27の1	悪性腫瘍遺伝子検査（血液・血漿） ＲＯＳ１融合遺伝子検査	肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。	830100486	肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（ＲＯＳ１融合遺伝子検査）；******
265	D006-27の2	悪性腫瘍遺伝子検査（血液・血漿） ＡＬＫ融合遺伝子検査	肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。	830100487	肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（ＡＬＫ融合遺伝子検査）；******
266	D006-27の3	悪性腫瘍遺伝子検査（血液・血漿） ＭＥＴｅｘ１４遺伝子検査	肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。	830100488	肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（ＭＥＴｅｘ１４遺伝子検査）；******
267	D006-27の4	悪性腫瘍遺伝子検査（血液・血漿） ＮＴＲＫ融合遺伝子検査	固形癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。	830100489	固形癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（ＮＴＲＫ融合遺伝子検査）；******
268	D007の8	マンガン（Ｍｎ）	高カロリー静脈栄養法を開始した年月日を記載すること。	850100157	高カロリー静脈栄養法の開始年月日（Ｍｎ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
269	D007の57	ロイシンリッチα２グリコプロテイン	前回の実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850190049	前回実施年月日（ロイシンリッチα２グリコプロテイン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190054	初回（ロイシンリッチα２グリコプロテイン）
269	D007の57	ロイシンリッチα２グリコプロテイン	医学的な必要性から、本検査を１月に１回行う場合には、その詳細な理由及び検査結果を記載すること。	830100490	１月に１回行う詳細な理由（ロイシンリッチα２グリコプロテイン）；******
				830100491	検査結果（ロイシンリッチα２グリコプロテイン）；******
272	D008の26	低カルボキシル化オステオカルシン（ｕｃＯＣ）	（２回目を算定した場合） 前回算定年月日を記載すること。	850100161	前回算定年月日（ｕｃＯＣ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
273	D008の27	酒石酸抵抗性酸ホスファターゼ（ＴＲＡＣＰ－５ｂ）	（診断補助として実施した後、６月以内の治療経過観察時の補助的指標として実施した場合） 診断補助として実施した日を記載すること。	850100159	診断補助の実施年月日（ＴＲＡＣＰ－５ｂ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
273	D008の27	酒石酸抵抗性酸ホスファターゼ（ＴＲＡＣＰ－５ｂ）	（治療方針を変更した際に実施した場合） 治療方針の変更年月日を記載すること。	850100160	治療方針変更年月日（ＴＲＡＣＰ－５ｂ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
274	D008の43	抗ＩＡ－２抗体	抗グルタミン酸デカルボキシラーゼ抗体（抗ＧＡＤ抗体）の結果、陰性を確認した年月日を記載すること。	850100163	抗ＧＡＤ抗体陰性の確認年月日（抗ＩＡ－２抗体）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
276	D008の52	抗ミュラー管ホルモン（ＡＭＨ）	前回の実施日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850190050	前回実施年月日（抗ミュラー管ホルモン（ＡＭＨ））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190055	初回（抗ミュラー管ホルモン（ＡＭＨ））
277	D008の53	レプチン	脂肪萎縮の発症時期及び全身性脂肪萎縮症を疑う医学的な理由を記載すること。	830100492	脂肪萎縮の発症時期（レプチン）；******
				830100493	全身性脂肪萎縮症を疑う医学的な理由（レプチン）；******
278	D009の9	前立腺特異抗原(ＰＳＡ)	（前立腺癌の確定診断がつかず前立腺特異抗原（ＰＳＡ）を２回以上算定する場合） 「未確」と表示し、当該検査の実施年月日及び検査値をすべて記載すること。	850100164	検査の実施年月日（前立腺特異抗原（ＰＳＡ））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100049	未確　検査値（前立腺特異抗原（ＰＳＡ））；******
279	D009の26	可溶性メソテリン関連ペプチド	（悪性中皮腫の診断の補助を目的として実施する場合） 本検査が必要である理由を記載すること。	820100809	（イ） 石綿曝露歴があり、胸水、腹水等の貯留が認められる患者（可溶性メソテリン関連ペプチド）
				820100810	（ロ）体腔液細胞診で悪性中皮腫が疑われる患者（可溶性メソテリン関連ペプチド）
				820100811	（ハ）画像診断で胸膜腫瘍、腹膜腫瘍等の漿膜腫瘍が認められる患者（可溶性メソテリン関連ペプチド）
280	D009の27	プロステートヘルスインデックス（ｐｈｉ）	（前立腺針生検法等により前立腺癌の確定診断がつかない場合） 前回の実施日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850190051	前回実施年月日（プロステートヘルスインデックス（ｐｈｉ））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190056	初回（プロステートヘルスインデックス（ｐｈｉ））
280	D009の27	プロステートヘルスインデックス（ｐｈｉ）	前立腺特異抗原（ＰＳＡ）の測定年月日及び測定結果を記載すること。	850100436	前立腺特異抗原（ＰＳＡ）の測定年月日（プロステートヘルスインデックス（ｐｈｉ））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100494	前立腺特異抗原（ＰＳＡ）の測定結果（プロステートヘルスインデックス（ｐｈｉ））；******
280	D009の27	プロステートヘルスインデックス（ｐｈｉ）	（２回以上算定する場合） 必要性を記載すること。	830100495	２回以上算定する必要性（プロステートヘルスインデックス（ｐｈｉ）））；******
281	D011の4	不規則抗体	輸血歴あり又は妊娠歴ありのうち該当するものを選択して記載すること。	820100137	輸血歴あり
				820100138	妊娠歴あり
282	D012の16	ＨＩＶ－１，２抗体定性 ＨＩＶ－１，２抗体半定量 ＨＩＶ－１，２抗原・抗体同時測定定性	（Ｋ９２０輸血料（「４」の自己血輸血を除く。）を算定した患者又は血漿成分製剤（新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等）の輸注を行った患者の場合） 当該輸血又は輸注が行われた最終年月日を記載すること。	850100165	輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗体定性）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100166	輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗体半定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100167	輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗原・抗体同時測定定性）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
283	D012の17	ＨＩＶ－１抗体	（Ｋ９２０輸血料（「４」の自己血輸血を除く。）を算定した患者又は血漿成分製剤（新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等）の輸注を行った患者の場合） 当該輸血又は輸注が行われた最終年月日を記載すること。	850100168	輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１抗体）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
284	D012の18	ＨＩＶ－１，２抗原・抗体同時測定定量 ＨＩＶ－１，２抗体定量	（Ｋ９２０輸血料（「４」の自己血輸血を除く。）を算定した患者又は血漿成分製剤（新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等）の輸注を行った患者の場合） 当該輸血又は輸注が行われた最終年月日を記載すること。	850100169	輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗原・抗体同時測定定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100170	輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗体定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
285	D012の49	白癬菌抗原定性	（ＫＯＨ直接鏡検が陰性であったものの、臨床所見等から爪白癬が疑われる場合） 検査を実施した医学的な必要性を記載すること。	830100496	医学的な必要性（白癬菌抗原定性）；******
285	D012の49	白癬菌抗原定性	（ＫＯＨ直接鏡検が実施できない場合） ＫＯＨ直接鏡検を実施できない理由を記載すること。	830100497	ＫＯＨ直接鏡検を実施できない理由（白癬菌抗原定性）；******
286	D012の54	サイトメガロウイルスｐｐ６５抗原定性	（高度細胞性免疫不全の患者に対して算定した場合） 当該検査が必要であった理由を記載すること。	830100456	高度細胞性免疫不全に対して算定した必要性理由（サイトメガロウイルスｐｐ６５抗原定性必要理由）；******
287	D012の60	鳥特異的ＩｇＧ抗体	検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。	830100498	検査が必要と判断した医学的根拠（鳥特異的ＩｇＧ抗体）；******
288	D012の61	抗アデノ随伴ウイルス９型（ＡＡＶ９）抗体	（２回以上算定する場合） 必要性を記載すること。	830100499	２回以上算定する必要性（抗アデノ随伴ウイルス９型（ＡＡＶ９）抗体）；******
289	-	ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２抗原検出（定性）	検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。	830100500	検査が必要と判断した医学的根拠（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２抗原検出（定性））；******
290	-	ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２抗原検出（定量）	検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。	830100501	検査が必要と判断した医学的根拠（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２抗原検出（定量））；******
290	-	ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２抗原検出（定量）	（ＣＯＶＩＤ－１９の治療を目的として入院している者に対し、退院可能かどうかの判断を目的として本検査を実施した場合） 検査を実施した日時及びその結果を記載すること。	853100002	検査の実施日時（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２抗原検出（定量））；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
				830100502	検査結果（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２抗原検出（定量））；******
291	-	ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザウイルス抗原同時検出（定性）	検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。	830100503	検査が必要と判断した医学的根拠（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザウイルス抗原同時検出（定性））；******
292	D014の24	抗シトルリン化ペプチド抗体定性 抗シトルリン化ペプチド抗体定量	（関節リウマチの確定診断がつかず抗シトルリン化ペプチド抗体定性又は定量を２回以上算定する場合） 「未確」と表示し、当該検査の実施年月日及び検査値をすべて記載すること。	850100171	検査の実施年月日（抗シトルリン化ペプチド抗体定性；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100172	検査の実施年月日（抗シトルリン化ペプチド抗体定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100050	未確　検査値（抗シトルリン化ペプチド抗体定性）；******
				842100051	未確　検査値（抗シトルリン化ペプチド抗体定量）；******
292	D014の24	抗シトルリン化ペプチド抗体定性 抗シトルリン化ペプチド抗体定量	（再度治療薬を選択する必要があり抗シトルリン化ペプチド抗体定性又は定量を２回以上算定する場合） その医学的な必要性を記載すること。	830100128	検査を２回以上算定する医学的な必要性（抗シトルリン化ペプチド抗体定性）；******
				830100129	検査を２回以上算定する医学的な必要性（抗シトルリン化ペプチド抗体定量）；******
293	D014の25	抗ＬＫＭ－１抗体	抗核抗体陰性を確認した年月日を記載すること。	850100173	抗核抗体陰性確認年月日（抗ＬＫＭ－１抗体）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
294	D014の45	抗アクアポリン４抗体	（抗アクアポリン４抗体を再度実施した場合） 前回の検査実施日及び検査を再度実施する医学的な必要性を記載すること。	850100174	前回実施年月日（抗アクアポリン４抗体）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100130	再度実施する医学的な必要性（抗アクアポリン４抗体）；******
295	D014の45	抗Ｐ／Ｑ型電位依存性カルシウムチャネル抗体（抗Ｐ／Ｑ型ＶＧＣＣ抗体）	（反復刺激誘発筋電図検査において異常所見を認めない患者を対象として実施する場合） その詳細な理由を記載すること。	830100504	医学的な必要性（抗Ｐ／Ｑ型電位依存性カルシウムチャネル抗体（抗Ｐ／Ｑ型ＶＧＣＣ抗体））；******
296	D014の46	抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査）	（１年に２回以上実施する場合） その理由及び医学的な必要性を記載すること。	830100131	１年に２回以上実施する医学的な必要性（抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査））；******
297	D014の47	抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査）	（抗体関連拒絶反応と診断された患者の経過観察時に算定した場合） その理由及び医学的な必要性を記載すること。	830100132	抗体関連拒絶反応と診断された患者の経過観察時に算定した医学的必要性（抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査））；******
298	D015の17	インターロイキン－６（ＩＬ－６）	実施した年月日を記載すること。	850100437	実施年月日（インターロイキン－６（ＩＬ－６））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
298	D015の17	インターロイキン－６（ＩＬ－６）	（３回以上算定する場合） その詳細な理由を記載すること。	830100762	３回以上算定する詳細な理由（インターロイキン－６（ＩＬ－６））；******
299	D015の28	ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比	リスク因子のいずれに該当するかを記載すること。	820100860	（イ）　収縮期血圧が１３０ｍｍＨｇ以上又は拡張期血圧８０ｍｍＨｇ以上（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）
				820100861	（ロ）　蛋白尿（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）
				820100862	（ハ）　妊娠高血圧腎症を疑う臨床症状又は検査所見（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）
				820100863	（ニ）　子宮内胎児発育遅延（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）
				820100864	（ホ）　子宮内胎児発育遅延を疑う検査所見（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）
299	D015の28	ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比	（（ハ）　妊娠高血圧腎症を疑う臨床症状又は検査所見に該当する場合） 医学的根拠を記載すること。	830100506	（ハ）に該当する医学的根拠（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）；******
299	D015の28	ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比	（（ホ）　子宮内胎児発育遅延を疑う検査所見に該当する場合） 医学的根拠を記載すること。	830100507	（ホ）に該当する医学的根拠（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）；******
299	D015の28	ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比	（リスク因子を２つ以上有する妊婦において算定する場合） 詳細な理由を記載すること。	830100508	医学的必要性（リスク因子を２つ以上有する妊婦）（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）；******
299	D015の28	ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比	（一連の妊娠につき２回以上算定する場合） 詳細な理由を記載すること。	830100509	医学的必要性（一連の妊娠につき２回以上算定）（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）；******
300	D017	排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査	（排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査、尿沈渣（鏡検法）又は尿沈渣（フローサイトメトリー法）を同一日に併せて算定する場合） 当該検査に用いた検体の種類を記載すること。	830100133	検体の種類（Ｓ－蛍光Ｍ、位相差Ｍ、暗視野Ｍ）；******
				830100134	検体の種類（Ｓ－Ｍ）；******
				830100135	検体の種類（Ｓ－保温装置使用アメーバＭ）；******
301	D023の4	ＨＢＶ核酸定量	治療中又は治療終了年月日を記載すること。	850100438	治療終了年月日（ＨＢＶ核酸定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820100865	Ｂ型肝炎の治療中（ＨＢＶ核酸定量）
302	D023の8	ＥＢウイルス核酸定量	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ０２３微生物核酸同定・定量検査の（５）のアからキまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載し、併せて、該当するものに応じ、以下の事項を記載すること。 ・アに該当する場合、臓器移植の実施年月日 ・イに該当する場合、造血幹細胞移植の実施年月日 ・ウに該当する場合、抗胸腺細胞グロブリンの投与開始日 ・エのうち移植後リンパ増殖性疾患の経過経過観察を目的として実施する場合、移植後リンパ増殖性疾患と診断された年月日及び医学的根拠 ・オのうちＥＢウイルス陽性が確認された後の経過観察を目的として実施する場合、ＥＢウイルス陽性を確認した年月日及び医学的根拠 ・カに該当する場合、抗胸腺細胞グロブリンの投与開始日 ・キに該当する場合、医学的根拠	820100139	ア　臓器移植後の患者
				820100140	イ　造血幹細胞移植後の患者で留意事項通知に規定するもの
				820100141	ウ　留意事項通知に規定する抗胸腺細胞グロブリンが投与された患者
				820100142	エ　移植後リンパ増殖性疾患患者（経過観察目的）
				820100143	オ　悪性リンパ腫又は白血病の患者（経過観察目的）
				820100144	カ　再生不良性貧血の患者で抗胸腺細胞グロブリンが投与されたもの
				820100145	キ　慢性活動性ＥＢウイルス感染症等の患者
				850100175	臓器移植実施年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100176	造血幹細胞移植実施年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100177	移植後リンパ増殖性疾患と診断された年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100178	ＥＢウイルス陽性を確認した年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100179	抗胸腺細胞グロブリンの投与開始年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100136	移植後リンパ増殖性疾患と診断した医学的根拠（ＥＢウイルス核酸定量）；******
				830100137	ＥＢウイルス陽性を確認した医学的根拠（ＥＢウイルス核酸定量）；******
				830100138	慢性活動性ＥＢウイルス感染症を疑う医学的根拠（ＥＢウイルス核酸定量）；******
303	D023の13	インフルエンザ核酸検出	算定した理由を記載すること。	830100139	算定理由（インフルエンザ核酸検出）；******
304	-	ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出	（検体採取を行った保険医療機関以外の施設へ輸送し検査を委託して実施した場合） 検査を実施した施設名を記載すること。	830100510	検査を実施した施設名（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出）；******
304	-	ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出	検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。	830100511	検査が必要と判断した医学的根拠（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出）；******
304	-	ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出	（ＣＯＶＩＤ－１９の治療を目的として入院している者に対し、退院可能かどうかの判断を目的として本検査を実施した場合） 検査を実施した日時及びその結果を記載すること。	853100029	検査の実施日時（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
				830100512	検査結果（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出）；******
305	D023の16	ＨＴＬＶ－１核酸検出	ＨＴＬＶ-Ⅰ抗体（ウエスタンブロット法及びラインブロット法）の判定保留を確認した年月日を記載すること。	850100180	ＨＴＬＶ－１抗体判定保留確認年月日（ＨＴＬＶ－１核酸検出）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
306	D023の16	サイトメガロウイルス核酸定量	（高度細胞性免疫不全の患者に算定する場合） 検査が必要であった理由について記載すること。	830100513	検査が必要な理由（サイトメガロウイルス核酸定量）；******
307	D023の20	ウイルス・細菌核酸多項目同時検出	検査を実施した年月日を記載すること。	850100181	検査実施年月日（ウイルス・細菌核酸多項目同時検出）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
307	D023の20	ウイルス・細菌核酸多項目同時検出	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ０２３の１７ウイルス・細菌核酸多項目同時検出の（２５）のイの（ロ）に該当する場合） 治療内容を記載すること。	830100140	治療内容（ウイルス・細菌核酸多項目同時検出）；******
308	D023の21	細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出	関連学会が定める敗血症診断基準に基づいて、敗血症を疑う根拠を記載すること。	830100141	敗血症を疑う根拠（細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出）；******
309	D023の22	ＨＰＶジェノタイプ判定	あらかじめ行われた組織診断の実施日及び組織診断の結果ＣＩＮ１又はＣＩＮ２のいずれに該当するかを選択して記載すること。	820100146	ＣＩＮ１
				820100147	ＣＩＮ２
309	D023の22	ＨＰＶジェノタイプ判定	（当該検査の２回目を算定した場合） 前回実施年月日を記載すること。	850100182	前回実施年月日（ＨＰＶジェノタイプ判定）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
310	-	ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２を含む。）	（検体採取を行った保険医療機関以外の施設へ輸送し検査を委託して実施した場合） 検査を実施した施設名を記載すること。	830100514	検査を実施した施設名（ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２を含む。））；******
310	-	ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２を含む。）	検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。	830100515	検査が必要と判断した医学的根拠（ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２を含む。））；******
310	-	ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２を含む。）	（ＣＯＶＩＤ－１９の治療を目的として入院している者に対し、退院可能かどうかの判断を目的として本検査を実施した場合） 検査を実施した日時及びその結果を記載すること。	853100030	検査の実施日時（ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２を含む。））；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
				830100516	検査結果（ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２を含む。））；******
311	-	ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザ核酸同時検出	（検体採取を行った保険医療機関以外の施設へ輸送し検査を委託して実施した場合） 検査を実施した施設名を記載すること。	830100517	検査を実施した施設名（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザ核酸同時検出）；******
311	-	ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザ核酸同時検出	検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。	830100518	検査が必要と判断した医学的根拠（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザ核酸同時検出）；******
311	-	ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザ核酸同時検出	（ＣＯＶＩＤ－１９の治療を目的として入院している者に対し、退院可能かどうかの判断を目的として本検査を実施した場合） 検査を実施した日時及びその結果を記載すること。	853100031	検査の実施日時（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザ核酸同時検出）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
				830100519	検査結果（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザ核酸同時検出）；******
312	D026	検体検査判断料	（入院、入院外２枚の明細書を作成する場合等において判断料を算定しない場合） 「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他（労災、他保険等にて請求済み）」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100148	外来にて請求済み
				820100149	入院にて請求済み
				820100150	その他（労災、他保険等にて請求済み）
313	D026	検体検査判断料の遺伝カウンセリング加算	（ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査を行った保険医療機関と遺伝カウンセリングを行った保険医療機関とが異なる場合） 遺伝カウンセリングを行った保険医療機関名と当該医療機関を受診した年月日を記載すること。	830100142	遺伝カウンセリングを行った保険医療機関名（遺伝カウンセリング加算）；******
				850100183	遺伝カウンセリングを行った保険医療機関の受診年月日遺伝カウンセリング加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
314	D210-3	植込型心電図検査	心電図が記録されていた時間を記載すること。	852100006	心電図が記録されていた時間（植込型心電図検査）
315	D211-3	時間内歩行試験	過去の実施年月日を記載すること。	850100184	過去実施年月日（時間内歩行試験）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
316	D211-4	シャトルウォーキングテスト	過去の実施年月日、在宅酸素療法の実施の有無又は流量の変更を含む患者の治療方針を記載すること。	850100185	過去実施年月日（シャトルウォーキングテスト）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100143	在宅酸素療法の実施の有無又は流量の変更を含む患者の治療方針（シャトルウォーキングテスト）；******
317	D215	超音波検査（記録に要する費用を含む。） ２断層撮影法（心臓超音波検査を除く。） ロ　その他の場合 （１）　胸腹部	検査を行った領域を記載すること。	820100681	超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：ア　消化器領域
				820100682	超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：イ　腎・泌尿器領域
				820100683	超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：ウ　女性生殖器領域
				820100684	超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：エ　血管領域（大動脈・大静脈等）
				820100685	超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：オ　腹腔内・胸腔内の貯留物等
				820100686	超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：カ　その他
317	D215	超音波検査（記録に要する費用を含む。） ２断層撮影法（心臓超音波検査を除く。） ロ　その他の場合 （１）　胸腹部	（カに該当する場合） 具体的な臓器又は領域を記載すること。	830100144	具体的な臓器又は領域；********
318	D215-2	肝硬度測定	（３月に２回以上算定する場合） その理由及び詳細な医学的根拠を算定すること。	830100145	３月に２回以上算定する理由・医学的根拠（肝硬度測定）；******
318	D215-2	肝硬度測定	（肝硬度測定、超音波エラストグラフィーについて、同一の患者につき、当該検査実施日より３月以内において、医学的な必要性から別に算定する必要がある場合） その理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。	830100147	別に算定する理由及び医学的根拠（肝硬度測定）；******
319	D215-3	超音波エラストグラフィー	（３月に２回以上算定する場合） その理由及び詳細な医学的根拠を算定すること。	830100146	３月に２回以上算定する理由・医学的根拠（超音波エラストグラフィー）；******
319	D215-3	超音波エラストグラフィー	（肝硬度測定、超音波エラストグラフィー及び超音波減衰法検査について、同一の患者につき、当該検査実施日より３月以内において、医学的な必要性から別に算定する必要がある場合） その理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。	830100148	別に算定する理由及び医学的根拠（超音波エラストグラフィー）；******
320	D215-4	超音波減衰法検査	（肝硬度測定、超音波エラストグラフィー及び超音波減衰法検査について、同一の患者につき、当該検査実施日より３月以内において、医学的な必要性から別に算定する必要がある場合） その理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。	830100619	別に算定する理由及び医学的根拠（超音波減衰法検査）；******
320	D215-4	超音波減衰法検査	（脂肪性肝疾患の患者であって慢性肝炎又は肝硬変の疑いがある者に対し、肝臓の脂肪量を評価した場合） 前回の実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850190052	前回実施年月日（超音波減衰法検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190057	初回（超音波減衰法検査）
321	D220	呼吸心拍監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコープ（ハートスコープ）、カルジオタコスコープ	算定開始年月日を記載すること。	850100186	算定開始年月日（呼吸心拍監視等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
322	D231-2	皮下連続式グルコース測定	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ２３１-２皮下連続式グルコース測定の（２）のア又はイに規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。	820100151	ア　留意事項通知に規定する１型糖尿病患者（検査）
				820100152	イ　留意事項通知に規定する２型糖尿病患者（検査）
323	D236-2の1	光トポグラフィー １　脳外科手術の術前検査に使用するもの	手術実施年月日又は手術実施予定年月日を記載すること。	850100187	手術実施年月日（光トポグラフィー（脳外科手術前検査））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100188	手術予定年月日（光トポグラフィー（脳外科手術前検査））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
323	D236-2の1	光トポグラフィー １　脳外科手術の術前検査に使用するもの	（手術が行われなかった場合） その理由を記載すること。	830100149	手術が行われなかった理由（光トポグラフィー（脳外科手術前検査））；******
324	D236-2の2	光トポグラフィー ２　抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用するもの	当該検査が必要な理由及び前回の実施年月日を記載すること。	830100150	検査の必要理由（光トポグラフィー（抑うつ症状の鑑別診断））；******
				850100189	前回実施年月日（光トポグラフィー（抑うつ症状の鑑別診断））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
325	D236-3の1	脳磁図１　自発活動を測定するもの	手術実施年月日又は手術実施予定年月日を記載すること。	850100190	手術実施日（脳磁図）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100191	手術実施予定日（脳磁図）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
325	D236-3の1	脳磁図１　自発活動を測定するもの	（手術が行われなかった場合） その理由を記載すること。	830100151	手術が行われなかった理由（脳磁図）；******
326	D236-3の2	脳磁図２　その他のもの	検査の医学的な必要性及び結果の概要を記載すること。	830100152	検査の医学的な必要性（脳磁図）；******
				830100153	結果の概要（脳磁図）；******
327	D237の3のｲ	終夜睡眠ポリグラフィー　３　１及び２以外の場合　イ　安全精度管理下で行うもの	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ２３７終夜睡眠ポリグラフィーの（３）の（イ）から（ホ）までのいずれかの要件を満たす医学的根拠を記載すること。	830100154	（イ）の要件を満たす医学的根拠（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******
				830100155	（ロ）の要件を満たす医学的根拠（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******
				830100156	（ハ）の要件を満たす医学的根拠（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******
				830100157	（ニ）の要件を満たす医学的根拠（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******
				830100778	（ホ）の要件を満たす医学的根拠（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******
327	D237の3のｲ	終夜睡眠ポリグラフィー　３　１及び２以外の場合　イ　安全精度管理下で行うもの	次の事項を記載すること。	830100521	安全精度管理を要した患者の診断名（疑い病名を含む。）（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******
				830100522	検査中の安全精度管理に係る検査結果の要点（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******
327	D237の3のｲ	終夜睡眠ポリグラフィー　３　１及び２以外の場合　イ　安全精度管理下で行うもの	（合併症を有する睡眠関連呼吸障害の患者に対して実施した場合） 継続的な治療の内容、ＢＭＩ又は日常生活の状況等の当該検査を実施する医学的な必要性について記載すること。	830100523	継続的な治療の内容（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******
				830100524	ＢＭＩ（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******
				830100525	医学的な必要性（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******
328	D239の2	筋電図検査の２　誘発筋電図	検査を行った神経名を記載すること。 （感覚・運動の別、左・右の別を記載すること。）	830100158	正中神経（誘発筋電図）；******
				830100159	尺骨神経（誘発筋電図）；******
				830100160	腓腹神経（誘発筋電図）；******
				830100161	脛骨神経（誘発筋電図）；******
				830100162	腓骨神経（誘発筋電図）；******
				830100163	顔面神経（誘発筋電図）；******
				830100164	橈骨神経（誘発筋電図）；******
				830100165	三叉神経（誘発筋電図）；******
				830100166	腋窩神経（誘発筋電図）；******
				830100167	その他（誘発筋電図）；******
329	D245	鼻腔通気度検査	当該検査に関連する手術名及び手術実施年月日（手術前に当該検査を実施した場合においては手術実施予定年月日）を記載すること。	830100168	鼻腔通気度検査に関連する手術名（鼻腔通気度検査）；******
				850100192	手術実施年月日（鼻腔通気度検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100193	手術予定年月日（鼻腔通気度検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
330	D258-2	網膜機能精密電気生理検査	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ２５８-２網膜機能精密電気生理検査の（１）から（３）までに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。 （１）又は（２）を記載した場合は、直近の算定月日（初回であればその旨）を、（３）を記載した場合は手術施行（予定を含む。）年月日を記載すること。	820100153	（１）　留意事項通知に規定する患者に対する黄斑疾患の診断目的
				820100154	（２）　黄斑ジストロフィーの診断目的
				820100155	（３）　網膜手術の前後
				850190007	前回算定年月日（網膜機能精密電気生理検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190007	初回（網膜機能精密電気生理検査）
				850100194	手術実施年月日（網膜機能精密電気生理検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100195	手術予定年月日（網膜機能精密電気生理検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
331	D258-3	黄斑局所網膜電図、全視野精密網膜電図	（黄斑局所網膜電図又は全視野精密網膜電図を年２回以上算定する場合） その医学的必要性を記載すること。	830100169	年２回以上算定する医学的必要性（黄斑局所網膜電図）；********
				830100170	年２回以上算定する医学的必要性（全視野精密網膜電図）；********
332	D282-4	ダーモスコピー	（新たに他の病変で検査を行う場合） 医学的な必要性から４月に２回以上算定するときはその理由を記載すること。	830100763	新たな他の病変で４つに２回以上算定する理由（ダーモスコピー）；********
333	D285	認知機能検査その他の心理検査　１　操作が容易なもの　イ　簡易なもの	（３月以内に２回以上算定する場合） その理由及び医学的根拠を詳細に記載する。	830100171	その理由及び医学的根拠（認知機能検査１　簡易なもの）；********
333	D285	認知機能検査その他の心理検査　１　操作が容易なもの　イ　簡易なもの	前回の実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850190053	前回実施年月日（認知機能検査その他の心理検査１操作が容易なものイ簡易なもの）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190058	初回（認知機能検査その他の心理検査１操作が容易なものイ簡易なもの）
334	D310の3	小腸内視鏡検査 ３　カプセル型内視鏡によるもの	当該患者の症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100172	小腸内視鏡検査（カプセル型内視鏡）症状詳記；******
335	D310 注2	小腸内視鏡検査 内視鏡的留置術加算	当該患者の症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100527	小腸内視鏡検査（内視鏡的留置術加算）症状詳記；******
336	D313の2	大腸内視鏡検査 ２　カプセル型内視鏡によるもの	当該患者の症状詳記を添付すること。さらに、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ３１３大腸内視鏡検査の（２）のアからウまでに規定するもののうち、該当するものを選択して記載するとともに、アの場合は実施日を、イ又はウの場合は実施困難な理由を記載すること。 症状詳記については、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	820100156	ア　大腸ファイバースコピーでは回盲部まで到達できなかった患者
				820100157	イ　器質的異常により大腸ファイバースコピーが困難と判断された患者
				820100805	ウ　身体的負担により大腸ファイバースコピーが実施困難であると判断された患者
				850100196	大腸内視鏡検査の実施年月日（大腸内視鏡検査（カプセル型内視鏡））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100173	大腸内視鏡検査が困難な理由（大腸内視鏡検査（カプセル型内視鏡））；******
337	D313 注3	大腸内視鏡検査 バルーン内視鏡加算	当該患者の症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100528	大腸内視鏡検査（バルーン内視鏡加算）症状詳記；******
338	D310 注4	大腸内視鏡検査 内視鏡的留置術加算	当該患者の症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100529	大腸内視鏡検査（内視鏡的留置術加算）症状詳記；******
339	D414	内視鏡下生検法	「１臓器」の取扱いについては、区分番号「Ｎ０００」病理組織標本作製（１臓器につき）に準ずる。 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部Ｎ０００病理組織標本作成の（１）の（ア）から（ケ）までのいずれかを選択し記載する。 なお、選択する臓器又は部位がない場合は（コ）その他を選択し、具体的部位等を記載すること。	820100866	ア　気管支及び肺臓
				820100867	イ　食道
				820100868	ウ　胃及び十二指腸
				820100869	エ　小腸
				820100870	オ　盲腸
				820100871	カ　上行結腸、横行結腸及び下行結腸
				820100872	キ　Ｓ状結腸
				820100873	ク　直腸
				820100874	ケ　子宮体部及び子宮頸部
				830100612	コ　その他；******
340	D	算定回数が複数月に１回のみとされている検査	（算定回数が複数月に１回又は年１回のみとされている検査を実施した場合） 前回の実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること	850190008	前回実施年月日（アルブミン定量（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190008	初回（アルブミン定量（尿））
				850190009	前回実施年月日（ミオイノシトール（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190009	初回（ミオイノシトール（尿））
				850190010	前回実施年月日（４型コラーゲン（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190010	初回（４型コラーゲン（尿））
				850190011	前回実施年月日（シュウ酸（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190011	初回（シュウ酸（尿））
				850190012	前回実施年月日（Ｌ型脂肪酸結合蛋白（Ｌ－ＦＡＢＰ（尿）））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190012	初回（Ｌ－ＦＡＢＰ（尿））
				850190013	前回実施年月日（カルプロテクチン（糞便））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190013	初回（カルプロテクチン（糞便））
				850190014	前回実施年月日（免疫関連遺伝子再構成）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190014	初回（免疫関連遺伝子再構成）
				850190015	前回実施年月日（Ｍｎ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190015	初回（Ｍｎ）
				850190016	前回実施年月日（遊離カルニチン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190016	初回（遊離カルニチン）
				850190017	前回実施年月日（総カルニチン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190017	初回（総カルニチン）
				850190018	前回実施年月日（リポ蛋白（ａ））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190018	初回（リポ蛋白（ａ））
				850190019	前回実施年月日（ペントシジン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190019	初回（ペントシジン）
				850190020	前回実施年月日（イヌリン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190020	初回（イヌリン）
				850190021	前回実施年月日（シスタチンＣ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190021	初回（シスタチンＣ）
				850190022	前回実施年月日（ＲＬＰ－Ｃ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190022	初回（ＲＬＰ－Ｃ）
				850190023	前回実施年月日（ＭＤＡ－ＬＤＬ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190023	初回（ＭＤＡ－ＬＤＬ）
				850190054	前回実施年月日（β－ＣＴＸ（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190059	初回（β－ＣＴＸ（尿））
				850190024	前回実施年月日（β－ＣＴＸ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190024	初回（β－ＣＴＸ）
				850190025	前回実施年月日（抗ＲＮＡポリメラーゼ３抗体）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190025	初回（抗ＲＮＡポリメラーゼ３抗体）
				850190026	前回実施年月日（抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190026	初回（抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査））
				850190027	前回実施年月日（抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190027	初回（抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査）　）
				850190028	前回実施年月日（トランスフェリン（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190028	初回（トランスフェリン（尿））
				850190029	前回実施年月日（ＨＩＶジェノタイプ薬剤耐性）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190029	初回（ＨＩＶジェノタイプ薬剤耐性）
				850190030	前回実施年月日（肝硬度測定）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190030	初回（肝硬度測定）
				850190031	前回実施年月日（超音波エラストグラフィー）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190031	初回（超音波エラストグラフィー）
				850190032	前回実施年月日（骨塩定量検査（ＤＥＸＡ法による腰椎撮影））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190032	初回（骨塩定量検査（ＤＥＸＡ法による腰椎撮影））
				850190033	前回実施年月日（骨塩定量検査（ＭＤ法、ＳＥＸＡ法等））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190033	初回（骨塩定量検査（ＭＤ法、ＳＥＸＡ法等））
				850190034	前回実施年月日（骨塩定量検査（超音波法））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190034	初回（骨塩定量検査（超音波法））
				850190035	前回実施年月日（経皮的酸素ガス分圧測定）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190035	初回（経皮的酸素ガス分圧測定）
				850190036	前回実施年月日（皮下連続式グルコース測定（診療所））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190036	初回（皮下連続式グルコース測定（診療所））
				850190037	前回実施年月日（網膜機能精密電気生理検査（多局所網膜電位図））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190037	初回（網膜機能精密電気生理検査（多局所網膜電位図））
				850190038	前回実施年月日（ダーモスコピー）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190038	初回（ダーモスコピー）
850190039	前回実施年月日（イヌリンクリアランス測定）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
820190039	初回（イヌリンクリアランス測定）
850190041	前回実施年月日（内服・点滴誘発試験）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
820190041	初回（内服・点滴誘発試験）
341	D	初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し検査のための検体採取等を実施した場合	（初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し検査のための検体採取等を実施した場合） 当該検体採取が実施された年月日を記載すること。	850100197	訪問看護ステーション等の看護師等による検体採取実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
342	D	「制限回数を超えて行う診療」に係る検査を実施した場合	（「制限回数を超えて行う診療」に係る検査を実施した場合） 次の例により「検選」と記載し、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他の検査と区別して記載すること。 　〔記載例〕 　　末梢血液一般検査　　２１×１ 　　末梢血液像（鏡検法）　　２５×１ 　　（検選） 　　ＡＦＰ　　１，０７０円×１	830100457	検選；******
343	E	画像診断	撮影部位を記載すること。 ※Ｅ００１写真診断、Ｅ２００コンピューター断層撮影、Ｅ２０２磁気共鳴コンピューター断層撮影は項番３４３、３４８、３５２のとおり、選択して記載すること。	830189300	撮影部位（写真診断、コンピューター断層撮影及び磁気共鳴コンピューター断層撮影以外）：その他；******
343	E	画像診断	撮影開始日時を記載すること。	853100003	撮影開始日時（時間外緊急院内画像診断加算）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
343	E	画像診断	（引き続き入院した場合） 引き続き入院した場合である旨記載すること。	820100129	引き続き入院
344	E001	写真診断 １　単純撮影	撮影部位を選択して記載すること。 選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。 なお、四肢については、左・右・両側の別を記載すること。	820181000	撮影部位（単純撮影）：頭部（副鼻腔を除く。）
				820183620	撮影部位（単純撮影）：頭部（副鼻腔に限る。）
				820181100	撮影部位（単純撮影）：頚部（頚椎を除く。）
				820181220	撮影部位（単純撮影）：胸部（肩を除く。）
				820181300	撮影部位（単純撮影）：腹部
				820181340	撮影部位（単純撮影）：骨盤（仙骨部・股関節を除く。）
				820181120	撮影部位（単純撮影）：頚椎
				820181240	撮影部位（単純撮影）：胸椎
				820181310	撮影部位（単純撮影）：腰椎
				820181320	撮影部位（単純撮影）：仙骨部
				830100797	撮影部位（単純撮影）：肩＿；******
				830181400	撮影部位（単純撮影）：上腕＿；******
				830181410	撮影部位（単純撮影）：肘関節＿；******
				830181420	撮影部位（単純撮影）：前腕＿；******
				830181430	撮影部位（単純撮影）：手関節＿；******
				830181440	撮影部位（単純撮影）：手＿；******
				830181370	撮影部位（単純撮影）：股関節＿；******
				830181500	撮影部位（単純撮影）：膝＿；******
				830181510	撮影部位（単純撮影）：大腿＿；******
				830181520	撮影部位（単純撮影）：下腿＿；******
				830181530	撮影部位（単純撮影）：足関節＿；******
				830181540	撮影部位（単純撮影）：足＿；******
				830189000	撮影部位（単純撮影）：その他；******
345	E	コンピューター断層撮影診断料 通則４　新生児頭部外傷撮影加算	医学的な理由について診療報酬明細書の摘要欄に該当項目を記載すること。また、カに該当する場合は、その詳細な理由及び医学的な必要性を記載すること。	820100696	該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：ア　ＧＣＳ≦１４
				820100697	該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：イ　頭蓋骨骨折の触知又は徴候
				820100698	該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：ウ　意識変容（興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等）
				820100699	該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：エ　受診後の症状所見の悪化
				820100700	該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：オ　家族等の希望
				820100701	該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：カ　その他
				830100187	詳細な理由及び医学的な必要性（新生児頭部外傷撮影加算（カ　その他））；******
346	E	コンピューター断層撮影診断料 通則４　乳幼児頭部外傷撮影加算	医学的な理由について診療報酬明細書の摘要欄に該当項目を記載すること。また、カに該当する場合は、その詳細な理由及び医学的な必要性を記載すること。	820100702	該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：ア　ＧＣＳ≦１４
				820100703	該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：イ　頭蓋骨骨折の触知又は徴候
				820100704	該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：ウ　意識変容（興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等）
				820100705	該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：エ　受診後の症状所見の悪化
				820100706	該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：オ　家族等の希望
				820100707	該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：カ　その他
				830100188	詳細な理由及び医学的な必要性（乳幼児頭部外傷撮影加算（カ　その他））；******
347	E	コンピューター断層撮影診断料 通則４　幼児頭部外傷撮影加算	医学的な理由について診療報酬明細書の摘要欄に該当項目を記載すること。また、カに該当する場合は、その詳細な理由及び医学的な必要性を記載すること。	820100708	該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：ア　ＧＣＳ≦１４
				820100709	該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：イ　頭蓋骨骨折の触知又は徴候
				820100710	該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：ウ　意識変容（興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等）
				820100711	該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：エ　受診後の症状所見の悪化
				820100712	該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：オ　家族等の希望
				820100806	該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：カ　その他
				830100189	詳細な理由及び医学的な必要性（幼児頭部外傷撮影加算（カ　その他））；******
348	E102	核医学診断	（入院、入院外２枚の明細書を作成する場合等において当該点数を算定しない場合） 「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他（労災、他保険等にて請求済み）」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100148	外来にて請求済み
				820100149	入院にて請求済み
				820100150	その他（労災、他保険等にて請求済み）
349	E200	コンピューター断層撮影	（別の保険医療機関と共同でＣＴ又はＭＲＩを利用している保険医療機関が、当該機器を利用してコンピューター断層撮影を算定した場合） 画診共同と表示すること。	820100713	画診共同（ＣＴ撮影）
349	E200	コンピューター断層撮影	撮影部位を選択して記載すること。 選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。	820182000	撮影部位（ＣＴ撮影）：頭部（副鼻腔を除く）
				820182800	撮影部位（ＣＴ撮影）：頭部（副鼻腔）
				820182110	撮影部位（ＣＴ撮影）：頚部
				820182210	撮影部位（ＣＴ撮影）：胸部・肩
				820182300	撮影部位（ＣＴ撮影）：腹部
				820182350	撮影部位（ＣＴ撮影）：骨盤・股関節
				820182600	撮影部位（ＣＴ撮影）：四肢
				820182700	撮影部位（ＣＴ撮影）：全身
				820182250	撮影部位（ＣＴ撮影）：心臓
				820182230	撮影部位（ＣＴ撮影）：脊椎
				830189100	撮影部位（ＣＴ撮影）（その他）；*******
350	E200 注4	冠動脈ＣＴ撮影加算	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第４部Ｅ２００　コンピューター断層撮影（ＣＴ撮影）の（８）のアからオまでの該当するものを選択して記載すること。なお、オに該当する場合はその詳細な理由を記載する。	820100723	該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：ア　諸種の原因による冠動脈の構造的・解剖学的異常
				820100724	該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：イ　急性冠症候群
				820100725	該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：ウ　狭心症
				820100726	該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：エ　狭心症等が疑われ、冠動脈疾患のリスク因子が認められる場合
				820100727	該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：オ　その他、冠動脈ＣＴ撮影が医学的に必要と認められる場合
				830100191	その詳細な理由（冠動脈ＣＴ撮影加算）；******
351	E200-2	血流予備量比コンピューター断層撮影	血流予備比コンピューター断層撮影による血流予備量比の値を記載すること。	842100052	血流予備量比の値（血流予備比コンピューター断層撮影）；******
352	E202	磁気共鳴コンピューター断層撮影	（別の保険医療機関と共同でＣＴ又はＭＲＩを利用している保険医療機関が、当該機器を利用してコンピューター断層撮影を算定した場合） 画診共同と表示すること。	820100728	画診共同（ＭＲＩ撮影）
353	E202	磁気共鳴コンピューター断層撮影	撮影部位を選択して記載すること。 選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。	820183020	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頭部（脳）
				820183630	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頭部（副鼻腔）
				820183010	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頭部（脳・副鼻腔を除く）
				820183110	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頚部
				820183200	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：肩
				820183220	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：胸部（肩を除く）
				820183300	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：腹部
				820183360	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：骨盤・股関節
				820183610	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：四肢（膝を除く）
				820183500	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：膝
				820183120	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頚椎
				820183240	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：胸椎
				820183330	撮影部位（ＭＲＩ撮影）：腰椎・仙骨部
				830189200	撮影部位（ＭＲＩ撮影）（その他）；*******
354	E203	コンピューター断層診断	（入院、入院外２枚の明細書を作成する場合等において当該点数を算定しない場合） 「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他（労災、他保険等にて請求済み）」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100148	外来にて請求済み
				820100149	入院にて請求済み
				820100150	その他（労災、他保険等にて請求済み）
355	E202 注10	肝エラストグラフィー加算	前回算定年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850190055	前回実施年月日（肝エラストグラフィー加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190060	初回（肝エラストグラフィー加算）
356	F100 F400	処方料 処方箋料	（診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第２章第５部第２節Ｆ１００処方料の（３）のアの（イ）から（ニ）に定める内容に該当し、処方料又は処方せん料について「１」の点数を算定しない場合） その理由を記載すること。	830100193	１を算定しない理由（処方料）；*******
				830100194	１を算定しない理由（処方箋料）；*******
356	F100 F400	処方料 処方箋料	（精神疾患を有する患者が、当該疾患の治療のため、当該保険医療機関を初めて受診した日において、他の保険医療機関で既に向精神薬多剤投与されている場合の連続した６か月間の場合） 当該保険医療機関の初診年月日を記載すること。	850100200	初診年月日（処方料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100201	初診年月日（処方箋料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
356	F100 F400	処方料 処方箋料	（向精神薬多剤投与に該当しない期間が１か月以上継続しており、向精神薬が投与されている患者について、当該患者の症状の改善が不十分又はみられず、薬剤の切り替えが必要であり、既に投与されている薬剤と新しく導入する薬剤を一時的に併用する場合の連続した３か月間の場合） 薬剤の切り替えの開始年月日、切り替え対象となる薬剤名及び新しく導入する薬剤名を記載すること。	850100202	薬剤切替開始年月日（処方料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100203	薬剤切替開始年月日（処方箋料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100195	切替対象薬剤名（処方料）；******
				830100196	切替対象薬剤名（処方箋料）；******
				830100197	新しく導入する薬剤名（処方料）；******
				830100198	新しく導入する薬剤名（処方箋料）；******
356	F100 F400	処方料 処方箋料	（向精神薬多剤投与に関する臨時に投与した場合） 臨時の投与の開始年月日を記載すること。	850100204	臨時投与開始年月日（処方料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100205	臨時投与開始年月日（処方箋料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
356	F100 F400	処方料 処方箋料	（複数の診療科を標榜する保険医療機関において、２以上の診療科で、異なる医師が処方した場合） その旨を記載すること。	820100741	複数診療科で処方
357	F100 F400	処方料及び処方箋料の特定疾患処方管理加算２	（隔日、漸増・減等で投与する場合） その旨を記載すること。	820100742	隔日投与
				820100743	漸増投与
				820100744	漸減投与
				820100875	週１回投与
358	F200	薬剤〈入院分〉	（入院患者に対し退院時に投薬（内服薬）を行った場合） 「退院時　日分投薬」と記載すること。 （入院患者に対し退院時に投薬（屯服薬）を行った場合） 「退院時　回分投薬」と記載すること。 （入院患者に対し退院時に投薬（外用薬）を行った場合） 「退院時　回分投薬」と記載すること。	840000006	退院時　　　日分投薬
				840000634	退院時　　　回分投薬（屯服薬）
				840000635	退院時　　　回分投薬（外用薬）
358	F200	薬剤〈入院分〉	（入院時食事療養費に係る食事療養又は入院時生活療養費に係る生活療養の食事の提供たる療養を受けている入院患者に対してビタミン剤を投与した場合） 当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。	830100201	ビタミン剤の投与趣旨（薬剤）；******
359	F200 F400	薬剤等〈入院外分〉 処方箋料	（ビタミン剤を投与した場合） 当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。	830100202	ビタミン剤の投与趣旨（薬剤料・処方箋料）；******
359	F200 F400	薬剤等〈入院外分〉 処方箋料	（臨時薬を追加投与し、その結果投与する内服薬が７種類以上となる場合） 臨時薬の投与の必要性を記載すること。ただし、病名によりその必要性が判断できる場合は、この限りでない。	830100203	臨時薬の投与の必要性（薬剤料・処方箋料）；******
359	F200 F400	薬剤等〈入院外分〉 処方箋料	（湿布薬を投与した場合） 所定単位当たりの薬剤名、湿布薬の枚数としての投与量を記載した上で、湿布薬の枚数としての１日用量又は投与日数を記載すること。	830100204	湿布薬の１日用量又は投与日数（薬剤料）；******
359	F200 F400	薬剤等〈入院外分〉 処方箋料	（１回の処方において、６３枚を超えて湿布薬を投与した場合） 当該湿布薬の投与が必要であると判断した趣旨を記載すること。	830000052	６３枚を超えて湿布薬を投与した理由；******
359	F200 F400	薬剤等〈入院外分〉 処方箋料	（緊急やむを得ず、同一の患者に対して、同一診療日に一部の薬剤を院内において投薬し、他の薬剤を処方せんにより投薬した場合） その年月日及び理由を記載すること。	850100206	同日に院内処方及び処方箋による投薬を行った年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100205	同日に院内処方及び処方箋による投薬を行った理由（処方箋料）；******
359	F200 F400	薬剤等〈入院外分〉 処方箋料	（長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認め、必要最小限の範囲において、投薬量が１回１４日分を限度とされる内服薬及び外用薬を１４日を超えて投与した場合） 当該長期投与の理由を記載すること。	830100206	長期投与理由（薬剤料・処方箋料）；******
360	G 通則7	バイオ後続品導入初期加算	初回使用年月日を記載すること。	850100408	初回使用年月日（バイオ後続品導入初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
361	G004	点滴注射の血漿成分製剤加算	１回目の注射の実施年月日を記載すること。	850100207	血漿成分製剤加算（点滴注射）１回目注射年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
362	G005	中心静脈注射の血漿成分製剤加算	１回目の注射の実施年月日を記載すること。	850100208	血漿成分製剤加算（中心静脈注射）１回目注射年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
363	G100	薬剤	（入院時食事療養費に係る食事療養又は入院時生活療養費に係る生活療養の食事の提供たる療養を受けている入院患者又は入院中の患者以外の患者に対してビタミン剤を投与した場合） 当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。	830100201	ビタミン剤の投与趣旨（薬剤）；******
364	H000	心大血管疾患リハビリテーション料	算定単位数及び実施日数を記載すること。	180027410	心大血管疾患リハビリテーション料（１）
				180027510	心大血管疾患リハビリテーション料（２）
364	H000	心大血管疾患リハビリテーション料	疾患名及び治療開始年月日を記載すること。	830100208	疾患名（心大血管疾患リハビリテーション料）；******
				850100209	治療開始年月日（心大血管疾患リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
364	H000	心大血管疾患リハビリテーション料	（標準的算定日数を超えて月１３単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等（平成２０年３月５日厚生労働省告示第６３号）別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合）） ①これまでのリハビリテーションの実施状況（期間及び内容）、②前月の状態との比較をした当月の患者の状態、③将来的な状態の到達目標を示した今後のリハビリテーション計画と改善に要する見込み期間、④機能的自立度評価法（Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　Ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｃｅ　Ｍｅａｓｕｒｅ：ＦＩＭ）、基本的日常生活活動度（Ｂａｒｔｈｅｌ　Ｉｎｄｅｘ：ＢＩ）、関節の可動域、歩行速度及び運動耐用能などの指標を用いた具体的な改善の状態等を示した継続の理由を記載すること。ただし、リハビリテーション実施計画書を作成した月にあっては、改善に要する見込み期間とリハビリテーション継続の理由を記載した上で、当該計画書の写しを添付することでも差し支えない。なお、継続の理由については、具体的には次の例を参考にして記載すること。 ［記載例］ 本患者は、２００８年９月２１日に脳出血を発症し、同日開頭血腫除去術を施行した。右片麻痺を認めたが、術後に敗血症を合併したため、積極的なリハビリテーションが実施できるようになったのは術後４０日目からであった。２００９年２月中旬まで１日５単位週４日程度のリハビリテーションを実施し、ＢＩは４５点から６５点に改善を認めた。３月末に標準的算定日数を超えるが、ＢＩの改善を引き続き認めており、リハビリ開始が合併症のために遅れたことを考えると、１か月程度のリハビリテーション継続により、更なる改善が見込めると判断される。	830100209	継続理由（心大血管疾患リハビリテーション料）；******
364	H000	心大血管疾患リハビリテーション料	（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合） 新たな疾患名及び治療開始日又は発症年月日等を記載すること。	830100210	新たな疾患名（心大血管疾患リハビリテーション料）；******
				850100210	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日（心大血管疾患リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100211	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日（心大血管疾患リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
365	H000	心大血管疾患リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算	発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。	850100212	発症年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100213	手術年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100214	急性増悪年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
366	H000	心大血管疾患リハビリテーション料の初期加算	発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。	850100215	発症年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100216	手術年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100217	急性増悪年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
367	H001	脳血管疾患等リハビリテーション料	算定単位数及び実施日数を記載すること。	180027610	脳血管疾患等リハビリテーション料（１）
				180027710	脳血管疾患等リハビリテーション料（２）
				180030810	脳血管疾患等リハビリテーション料（３）
				180044310	脳血管疾患等リハビリテーション料（１）（要介護・入院）
				180044410	脳血管疾患等リハビリテーション料（２）（要介護・入院）
				180044510	脳血管疾患等リハビリテーション料（３）（要介護・入院）
				180050330	脳血管疾患等リハビリテーション料（１）（リ減）
				180050430	脳血管疾患等リハビリテーション料（２）（リ減）
				180050530	脳血管疾患等リハビリテーション料（３）（リ減）
				180050630	脳血管疾患等リハビリテーション料（１）（要介護・入院）（リ減）
				180050830	脳血管疾患等リハビリテーション料（２）（要介護・入院）（リ減）
				180051030	脳血管疾患等リハビリテーション料（３）（要介護・入院）（リ減）
367	H001	脳血管疾患等リハビリテーション料	疾患名及び発症年月日、手術年月日、急性増悪した年月日又は最初に診断された年月日を記載すること。	830100211	疾患名（脳血管疾患等リハビリテーション料）；******
				850100218	発症年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100389	手術年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100390	急性増悪年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100439	最初に診断された年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
367	H001	脳血管疾患等リハビリテーション料	（標準的算定日数を超えて月１３単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合）） 心大血管疾患リハビリテーション料（項番３０６）と同様。	830100212	継続理由（脳血管疾患等リハビリテーション料）；******
367	H001	脳血管疾患等リハビリテーション料	（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合） 新たな疾患名及び治療開始年月日又は発症年月日等を記載すること。	830100213	新たな疾患名（脳血管疾患等リハビリテーション料）；******
				850100219	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100220	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
368	H001	脳血管疾患等リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算	（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合） 地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。	820100158	地域連携診療計画加算の算定患者
369	H001	脳血管疾患等リハビリテーション料の初期加算	（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合） 地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。	820100158	地域連携診療計画加算の算定患者
370	H001-2	廃用症候群リハビリテーション料	算定単位数及び実施日数を記載すること。	180044610	廃用症候群リハビリテーション料（１）
				180044710	廃用症候群リハビリテーション料（２）
				180044810	廃用症候群リハビリテーション料（３）
				180044910	廃用症候群リハビリテーション料（１）（要介護・入院）
				180045110	廃用症候群リハビリテーション料（２）（要介護・入院）
				180045310	廃用症候群リハビリテーション料（３）（要介護・入院）
				180051530	廃用症候群リハビリテーション料（１）（リ減）
				180051630	廃用症候群リハビリテーション料（２）（リ減）
				180051730	廃用症候群リハビリテーション料（３）（リ減）
				180051830	廃用症候群リハビリテーション料（１）（要介護・入院）（リ減）
				180052030	廃用症候群リハビリテーション料（２）（要介護・入院）（リ減）
				180052230	廃用症候群リハビリテーション料（３）（要介護・入院）（リ減）
370	H001-2	廃用症候群リハビリテーション料	廃用症候群の診断又は急性増悪した年月日を記載すること。廃用症候群に係る評価表を添付する又は同様の情報を「摘要」欄に記載すること。	830100214	疾患名（廃用症候群リハビリテーション料）；******
				850100221	治療開始年月日（廃用症候群リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
370	H001-2	廃用症候群リハビリテーション料	（標準的算定日数を超えて月１３単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合）） 心大血管疾患リハビリテーション料（項番３０６）と同様。	830100215	継続理由（廃用症候群リハビリテーション料）；******
370	H001-2	廃用症候群リハビリテーション料	（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合） 新たな疾患名及び治療開始日又は発症月日等を記載すること。	830100216	新たな疾患名（廃用症候群リハビリテーション料）；******
				850100222	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日（廃用症候群リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100223	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日（廃用症候群リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
371	H001-2	廃用症候群リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算	当該患者の廃用症候群にかかる急性疾患等の疾患名とその発症、手術若しくは急性増悪の月日、又は廃用症候群の急性増悪の年月日を記載すること。	850100212	発症年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100213	手術年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100214	急性増悪年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100531	疾患名（早期リハビリテーション加算）；******
372	H001-2	廃用症候群リハビリテーション料の初期加算	当該患者の廃用症候群にかかる急性疾患等の疾患名とその発症、手術若しくは急性増悪の月日、又は廃用症候群の急性増悪の月日を記載すること。	850100215	発症年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100216	手術年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100217	急性増悪年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100531	疾患名（早期リハビリテーション加算）；******
373	H002	運動器リハビリテーション料	算定単位数及び実施日数を記載すること。	180032710	運動器リハビリテーション料（１）
				180027810	運動器リハビリテーション料（２）
				180027910	運動器リハビリテーション料（３）
				180045810	運動器リハビリテーション料（１）（要介護・入院）
				180045910	運動器リハビリテーション料（２）（要介護・入院）
				180046010	運動器リハビリテーション料（３）（要介護・入院）
				180052730	運動器リハビリテーション料（１）（リ減）
				180052830	運動器リハビリテーション料（２）（リ減）
				180052930	運動器リハビリテーション料（３）（リ減）
				180053030	運動器リハビリテーション料（１）（要介護・入院）（リ減）
				180053230	運動器リハビリテーション料（２）（要介護・入院）（リ減）
				180053430	運動器リハビリテーション料（３）（要介護・入院）（リ減）
373	H002	運動器リハビリテーション料	疾患名及び発症年月日、手術年月日、急性増悪した年月日又は最初に診断された年月日を記載すること。	830100217	疾患名（運動器リハビリテーション料）；******
				850100224	発症年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100391	手術年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100392	急性増悪年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100440	最初に診断された年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
373	H002	運動器リハビリテーション料	（標準的算定日数を超えて月１３単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合）） 心大血管疾患リハビリテーション料（項番３０６）と同様。	830100218	継続理由（運動器リハビリテーション料）；******
373	H002	運動器リハビリテーション料	（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合） 新たな疾患名及び治療開始年月日又は発症年月日等を記載すること。	830100219	新たな疾患名（運動器リハビリテーション料）；******
				850100225	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100226	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
374	H002	運動器リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算	（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合） 地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。	820100158	地域連携診療計画加算の算定患者
375	H002	運動器リハビリテーション料の初期加算	（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合） 地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。	820100158	地域連携診療計画加算の算定患者
376	H003	呼吸器リハビリテーション料	算定単位数及び実施日数を記載すること。	180028010	呼吸器リハビリテーション料（１）
				180028110	呼吸器リハビリテーション料（２）
376	H003	呼吸器リハビリテーション料	疾患名及び治療開始年月日を記載すること。	830100220	疾患名（呼吸器リハビリテーション料）；******
				850100227	治療開始年月日（呼吸器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
376	H003	呼吸器リハビリテーション料	（標準的算定日数を超えて月１３単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合）） 心大血管疾患リハビリテーション料（項番３０６）と同様。	830100221	継続理由（呼吸器リハビリテーション料）；******
376	H003	呼吸器リハビリテーション料	（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合） 新たな疾患名及び治療開始年月日又は発症年月日等を記載すること。	830100222	新たな疾患名（呼吸器リハビリテーション料）；******
				850100228	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日（呼吸器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100229	新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日（呼吸器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
377	H003	呼吸器リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算	発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。	850100212	発症年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100213	手術年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100214	急性増悪年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
378	H003	呼吸器リハビリテーション料の初期加算	発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。	850100215	発症年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100216	手術年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100217	急性増悪年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
379	H003-2	リハビリテーション総合計画評価料の運動量増加機器加算	（機器の使用に有効性が認められ、継続すべき医学的必要性が認められ、運動量増加機器加算を更に算定する場合） 医学的な必要性を記載すること。	830100223	医学的な必要性（運動量増加機器加算）；*******
380	H004	摂食機能療法	疾患名及び摂食機能療法の治療開始年月日を記載すること。	830100224	疾患名（摂食機能療法）；******
				850100230	治療開始年月日（摂食機能療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
381	H004	摂食機能療法の摂食嚥下機能回復体制加算	内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影の実施年月日及びカンファレンスを実施した年月日を記載すること。内視鏡下嚥下機能検査及び嚥下造影について、摂食嚥下機能回復体制加算を算定する保険医療機関とは別の保険医療機関において検査を実施した場合には、検査を行った保険医療機関名を記載すること。	850100231	内視鏡下嚥下機能検査を実施した年月日（摂食嚥下機能回復体制加算　）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100232	嚥下造影を実施した年月日（摂食嚥下機能回復体制加算　）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100458	内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影を実施した別の保険医療機関名；******
				850100233	カンファレンスを実施した年月日（摂食嚥下機能回復体制加算　）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
382	H006	難病患者リハビリテーション料	対象疾患について、特掲診療料の施設基準等別表第十の各号に掲げるものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100159	ベーチェット病
				820100075	多発性硬化症
				820100076	重症筋無力症
				820100160	全身性エリテマトーデス
				820100077	スモン
				820100078	筋萎縮性側索硬化症
				820100161	強皮症、皮膚筋炎及び多発性筋炎
				820100162	結節性動脈周囲炎
				820100163	ビュルガー病
				820100079	脊髄小脳変性症
				820100164	悪性関節リウマチ
				820100165	パーキンソン病関連疾患
				820100166	アミロイドーシス
				820100167	後縦靭帯骨化症
				820100080	ハンチントン病
				820100168	モヤモヤ病（ウィリス動脈輪閉塞症）
				820100169	ウェゲナー肉芽腫症
				820100299	多系統萎縮症
				820100170	広範脊柱管狭窄症
				820100171	特発性大腿骨頭壊死症
				820100172	混合性結合組織病
				820100084	プリオン病
				820100173	ギラン・バレー症候群
				820100174	黄色靭帯骨化症
				820100175	シェーグレン症候群
				820100176	成人発症スチル病
				820100177	関節リウマチ
				820100085	亜急性硬化性全脳炎
				820100086	ライソゾーム病
				820100087	副腎白質ジストロフィー
				820100088	脊髄性筋萎縮症
				820100089	球脊髄性筋萎縮症
				820100090	慢性炎症性脱髄性多発神経炎
383	H006	難病患者リハビリテーション料の短期集中リハビリテーション実施加算	退院年月日を記載すること。	850100234	退院年月日（短期集中リハビリテーション実施加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
384	H007	障害児（者）リハビリテーション料	算定単位数及び実施日数を記載すること。また、対象患者について、特掲診療料の施設基準等別表第十の二の各号に掲げるものの中から該当するもの選択して記載すること。	820100178	脳性麻痺の患者
				820100179	胎生期若しくは乳幼児期に生じた脳又は脊髄の奇形及び障害の患者
				820100180	顎・口腔の先天異常の患者
				820100181	先天性の体幹四肢の奇形又は変形の患者
				820100182	先天性神経代謝異常症、大脳白質変性症の患者
				820100183	先天性又は進行性の神経筋疾患の患者
				820100184	神経障害による麻痺及び後遺症の患者
				820100185	言語障害、聴覚障害又は認知障害を伴う自閉症等の発達障害の患者
385	H007-2	がん患者リハビリテーション料	算定単位数、実施日数及びがんの種類を記載すること。また、当該入院中に提供した治療の種類について、特掲診療料の施設基準等別表第十の二の二の各号に掲げるものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100812	１　がんの治療のための手術が行われる予定又は行われたもの
				820100813	２　がんの治療のための骨髄抑制を来たしうる化学療法が行われる予定又は行われたもの
				820100814	３　がんの治療のための放射線治療が行われる予定又は行われたもの
				820100815	４　がんの治療のための造血幹細胞移植が行われる予定又は行われたもの
				820100193	５　進行がん等の患者で、在宅復帰を目的としたリハビリが必要なもの
386	H007-3	認知症患者リハビリテーション料	「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランク、診療時間及びリハビリテーション計画作成日を記載すること。なお、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランクについては、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成３０年３月５日保医発０３０５第２号）別添６の別紙１２におけるランクの中から該当するものを選択して記載すること。	820100194	認知症高齢者の日常生活自立度　１
				820100195	認知症高齢者の日常生活自立度　２
				820100196	認知症高齢者の日常生活自立度　２ａ
				820100197	認知症高齢者の日常生活自立度　２ｂ
				820100198	認知症高齢者の日常生活自立度　３
				820100199	認知症高齢者の日常生活自立度　３ａ
				820100200	認知症高齢者の日常生活自立度　３ｂ
				820100201	認知症高齢者の日常生活自立度　４
				820100202	認知症高齢者の日常生活自立度　Ｍ
387	H	「制限回数を超えて行う診療」に係るリハビリテーションを実施した場合	次の例により「リハ選」と記載し、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他のリハビリテーションと区別して記載すること。 〔記載例〕 　運動器リハビリテーション料（Ⅰ）　１８５×１８ 　実施日数３日 　（リハ選） 　運動器リハビリテーション料　１，８５０円×１	830100372	リハ選；******
388	I000-2	経頭蓋磁気刺激療法	治療開始日と終了日の年月日を記載すること。	850100235	治療開始年月日（経頭蓋磁気刺激療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100236	治療終了年月日（経頭蓋磁気刺激療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
389	I002	通院・在宅精神療法	（通院・在宅精神療法を退院後４週間以内の患者について算定した場合） 退院年月日を記載すること。	850100237	退院年月日（通院・在宅精神療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
389	I002	通院・在宅精神療法	（通院・在宅精神療法を初診の日に算定した場合） 診療に要した時間を記載すること。	852100007	診療時間（通院・在宅精神療法）
389	I002	通院・在宅精神療法	（通院・在宅精神療法の「１」のロ又は「２」のロ、ハを算定した場合） 診療に要した時間を記載すること。	852100008	診療に要した時間（通院・在宅精神療法）
390	I002	通院・在宅精神療法の注３及び注４の加算（２０歳未満、１６歳未満の患者）	当該保険医療機関の精神科を初めて受診した年月日を記載すること。	850100238	精神科初回受診年月日（通院・在宅精神療法（２０歳未満）加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100239	精神科初回受診年月日（児童思春期精神科専門管理加算（１６歳未満））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100240	精神科初回受診年月日（児童思春期精神科専門管理加算（２０歳未満））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
391	I002	通院・在宅精神療法の措置入院後継続支援加算	（指導等を行った月と算定する月が異なる場合） 指導等を行った年月日を記載すること。	850100241	指導等年月日（措置入院後継続支援加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
392	I002	通院・在宅精神療法の療養生活環境整備指導加算	（精神科退院時共同指導料１を算定した月と異なる月に当該加算を算定する場合） 直近の精神科退院時共同指導料を算定した年月日を記載すること。	850100242	直近の精神科退院時共同指導を算定した年月日（療養生活環境整備指導加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
393	I002	通院・在宅精神療法の療養生活継続支援加算	初回の当該加算を算定した年月日を記載すること。	850100441	初回算定年月日（療養生活継続支援加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
393	I002	通院・在宅精神療法の療養生活継続支援加算	（対象となる状態の急性増悪又は著しい環境の変化により新たに重点的な支援を要する場合） 急性増悪等における具体的な状態について記載すること。	830100533	急性増悪等における具体的な状態（療養生活継続支援加算）；******
394	I002-2	精神科継続外来支援・指導料	（１回の処方において、抗不安薬を３種類以上、睡眠薬を３種類以上、抗うつ薬を３種類以上又は抗精神病薬を３種類以上投与した場合であっても、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第２章第５部第２節Ｆ１００処方料の（３）のアの（イ）から（ニ）のいずれかに該当し、算定する場合） （３）のアの（イ）から（ニ）までに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100203	（イ）　精神疾患患者が他医療機関で既に向精神薬多剤投与の場合
				820100204	（ロ）　向精神薬投与患者の既投与薬と新導入薬の一時的併用の場合
				820100205	（ハ）　臨時に投与した場合
				820100206	（ニ）　やむを得ず投与を行う場合（抗うつ薬又は抗精神病薬に限る）
395	I002-3の2	救急患者精神科継続支援料 ２　入院中の患者以外の患者	（電話等で指導等を行った月と算定する月が異なる場合） 当該指導等を行った年月日を記載すること。	850100243	指導等年月日（救急患者精神科継続支援料（入院外））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
396	I003	標準型精神分析療法	当該診療に要した時間を記載すること。	852100009	標準型精神分析療法に要した時間（標準型精神分析療法）
397	I003-2	認知療法・認知行動療法	初回の算定年月日及び一連の治療における算定回数の合計を記載すること。	850100244	初回算定年月日（認知療法・認知行動療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100053	一連の治療の算定回数の合計（認知療法・認知行動療法）；******
397	I003-2	認知療法・認知行動療法	当該診療に要した時間を記載すること。	852100015	認知療法・認知行動療法に要した時間（認知療法・認知行動療法）
398	I004	心身医学療法	（初診の日に心身医学療法を算定した場合） 診療に要した時間を記載すること。	852100010	診療に要した時間（心身医学療法）
399	I006-2	依存症集団療法	治療開始年月日を記載すること。	850100245	治療開始年月日（依存症集団療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
400	I008-2 I009 I010 I010-2	精神科ショート・ケア 精神科デイ・ケア 精神科ナイト・ケア 精神科デイ・ナイト・ケア	精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアのうち最初に算定した年月日を記載すること。なお、最初に算定した日から３年を経過している場合は省略して差し支えないが、精神疾患により、通算して１年以上の入院歴を有する患者であって、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアを週４日以上算定する場合は、通算の入院期間を記載すること。	850100246	初回算定年月日（精神科デイ・ケア等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820100745	初回（精神科デイ・ケア等）
				830100226	通算入院期間（精神科デイ・ケア）；******
				830100227	通算入院期間（精神科ナイト・ケア）；******
				830100228	通算入院期間（精神科デイ・ナイト・ケア）；******
401	I008-2 I009 I010 I010-2	精神科ショート・ケア 精神科デイ・ケア 精神科ナイト・ケア 精神科デイ・ナイト・ケア の早期加算	最初に当該療法を算定した年月日又は精神病床を退院した年月日を記載すること。	850100247	初回精神科デイ・ケア等算定年月日（早期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100248	精神病床の退院年月日（早期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
402	I008-2	精神科ショート・ケアの疾患別等専門プログラム加算	治療開始年月日を記載すること。	850100249	治療開始年月日（疾患別等専門プログラム加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
403	I011-2	精神科退院前訪問指導料	（２回以上算定した場合） 各々の訪問指導年月日を記載すること。	850100250	訪問指導年月日（精神科退院前訪問指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
404	I012	精神科訪問看護・指導料(Ⅰ) 精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)	（患者が服薬中断等により急性増悪した場合であって、医師が必要と認め指示し、当該急性増悪した日から７日以内の期間に算定した場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100229	急性増悪した日から７日以内の期間に算定した医療上の必要性（精神科訪問看護・指導料）；******
404	I012	精神科訪問看護・指導料(Ⅰ) 精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)	（急性増悪した患者について、さらに継続した訪問看護が必要と医師が判断し、急性増悪した日から１月以内の連続した７日間に算定した場合） その医療上の必要性を記載すること。	830100230	急性増悪した日から１月以内の連続した７日間に算定した医療上の必要性（精神科訪問看護・指導料）；******
404	I012	精神科訪問看護・指導料(Ⅰ) 精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)	（退院後３月以内の期間において行われる場合で、週５回算定する場合） 退院年月日を記載すること。	850100251	退院年月日（精神科訪問看護・指導料（１））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100252	退院年月日（精神科訪問看護・指導料（３））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
404	I012	精神科訪問看護・指導料(Ⅰ) 精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)	月の初日の訪問看護・指導時におけるＧＡＦ尺度により測定した値及び測定日を記載すること。ＧＡＦの値については該当する範囲を選択して記載すること。	850190202	ＧＡＦ測定年月日（精神科訪問看護・指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820101019	ＧＡＦ尺度１００－９１（精神科訪問看護・指導料）
				820101020	ＧＡＦ尺度９０－８１（精神科訪問看護・指導料）
				820101021	ＧＡＦ尺度８０－７１（精神科訪問看護・指導料）
				820101022	ＧＡＦ尺度７０－６１（精神科訪問看護・指導料）
				820101023	ＧＡＦ尺度６０－５１（精神科訪問看護・指導料）
				820101024	ＧＡＦ尺度５０－４１（精神科訪問看護・指導料）
				820101025	ＧＡＦ尺度４０－３１（精神科訪問看護・指導料）
				820101026	ＧＡＦ尺度３０－２１（精神科訪問看護・指導料）
				820101027	ＧＡＦ尺度２０－１１（精神科訪問看護・指導料）
				820101028	ＧＡＦ尺度１０－１（精神科訪問看護・指導料）
				820101029	ＧＡＦ尺度０（精神科訪問看護・指導料）
405	I012	精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)、精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の夜間・早朝訪問看護加算、深夜訪問看護加算	精神科訪問看護を実施した年月日及び時刻を記載すること。	850100253	精神科訪問看護の実施年月日（夜間・早朝訪問看護加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100254	精神科訪問看護の実施年月日（深夜訪問看護加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				851100006	精神科訪問看護の実施時刻（夜間・早朝訪問看護加算）
				851100007	精神科訪問看護の実施時刻（深夜訪問看護加算）
406	I012	精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)、精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の看護・介護職員連携強化加算	介護職員等と同行訪問した年月日を記載すること。	850100255	介護職員等同行訪問年月日（看護・介護職員連携強化加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
407	I012	精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)、精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の特別地域訪問看護加算	患者の住所並びに通常の経路及び方法で訪問に要する時間（片道）を記載すること。	830100095	患者住所（特別地域訪問看護加算）；******
				852100005	訪問に要する時間（片道）（特別地域訪問看護加算）
408	I012-2	精神科訪問看護指示料の精神科特別訪問看護指示加算	頻回の指定訪問看護を行う必要性を認めた理由を記載すること。	830100232	頻回の指定訪問看護を行う必要性（精神科特別訪問看護指示加算）；******
409	I012-2	精神科訪問看護指示料の手順書加算	前回算定年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。	850190056	前回実施年月日（手順書加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190052	初回（手順書加算）
410	I014	医療保護入院等診療料	患者の該当する入院形態として、措置入院、緊急措置入院、医療保護入院、応急入院の中から該当するものを選択して記載すること。	820100207	措置入院
				820100208	緊急措置入院
				820100209	医療保護入院
				820100210	応急入院
411	I015	重度認知症患者デイ・ケア料の早期加算	最初に当該療法を算定した年月日又は精神病床を退院した年月日を記載すること。	850100256	重度認知症患者デイ・ケア料の初回算定年月日（早期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100248	精神病床の退院年月日（早期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
412	I015	重度認知症患者デイ・ケア料の夜間ケア加算	初回算定年月日及び夜間ケアに要した時間を記載すること。	850100258	重度認知症患者デイ・ケア料の初回算定年月日（夜間ケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				852100012	夜間ケアに要した時間（夜間ケア加算）
413	I016	精神科在宅患者支援管理料	（精神科在宅患者支援管理料の「１」又は「２」を算定した場合） 直近の入院についての入院年月日、入院形態、退院年月日（入退院を繰り返す者の場合は、直近の入院に加え、前々回の入院日、入院形態並びに退院日）、直近の退院時におけるＧＡＦ、当該月の最初の訪問診療時におけるＧＡＦ、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランク、初回の算定日、カンファレンス実施日、算定する月に行った訪問の日時、診療時間及び訪問した者の職種を記載すること。 なお、入院形態については、措置入院、緊急措置入院、医療保護入院の中から該当するものを選択して、また、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランクについては、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」別添６の別紙１２におけるランクの中から該当するものを選択して記載すること。	850100259	直近の入院の入院日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820100746	入院形態（精神科在宅患者支援管理料）：措置入院
				820100747	入院形態（精神科在宅患者支援管理料）：緊急措置入院
				820100748	入院形態（精神科在宅患者支援管理料）：医療保護入院
				850100260	直近の入院の退院日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100233	前々回の入院日、入院形態並びに退院日（精神科在宅患者支援管理料）；*******
				842100054	直近の退院時におけるＧＡＦ（精神科在宅患者支援管理料）；******
				842100055	当該月の最初の訪問診療時におけるＧＡＦ（精神科在宅患者支援管理料）；******
				820100194	認知症高齢者の日常生活自立度　１
				820100195	認知症高齢者の日常生活自立度　２
				820100196	認知症高齢者の日常生活自立度　２ａ
				820100197	認知症高齢者の日常生活自立度　２ｂ
				820100198	認知症高齢者の日常生活自立度　３
				820100199	認知症高齢者の日常生活自立度　３ａ
				820100200	認知症高齢者の日常生活自立度　３ｂ
				820100201	認知症高齢者の日常生活自立度　４
				820100202	認知症高齢者の日常生活自立度　Ｍ
				850100261	初回算定日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100262	カンファレンス実施日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100263	算定する月に行った訪問日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				851100008	算定する月に行った訪問の時刻（精神科在宅患者支援管理料）
				852100013	診療時間（精神科在宅患者支援管理料）
				830100234	訪問した者の職種（精神科在宅患者支援管理料）；******
413	I016	精神科在宅患者支援管理料	（精神科在宅患者支援管理料３を算定する場合） 精神科在宅患者支援管理料１又は精神科在宅患者支援管理料２の初回の算定日、精神科在宅患者支援管理料３の初回の算定年月日及び算定する月に行った訪問の日時、診療時間並びに訪問した者の職種を記載すること。	850100264	初回の算定日（精神科在宅患者支援管理料１）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100265	初回の算定日（精神科在宅患者支援管理料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100266	初回の算定日（精神科在宅患者支援管理料３）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100235	訪問の日時、診療時間、訪問した者の職種（精神科在宅患者支援管理料３）；******
413	I016	精神科在宅患者支援管理料	（精神科在宅患者支援管理料の「３」を前月に算定した患者であって、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第８部Ｉ０１６精神科在宅患者支援管理料（２）のイを満たし、対象となる状態の著しい急性増悪を認めるものについて、精神科在宅患者支援管理料の「１」のロ及び「２」のロを算定する場合） 急性増悪における状態像について記載すること。	830100236	急性増悪における状態像（精神科在宅患者支援管理料１の「ロ」）；******
				830100237	急性増悪における状態像（精神科在宅患者支援管理料２の「ロ」）；******
414	I	「制限回数を超えて行う診療」に係る精神科専門療法を実施した場合	次の例により「精選」と記載し、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他の精神科専門療法と区別して記載すること 〔記載例〕 　精神科デイ・ケア（小規模）　５９０×５ 　（精選） 　精神科デイ・ケア　５，９００円×１	830100534	精選；******
415	J000-2	下肢創傷処置	下肢創傷の部位及び潰瘍の深さを記載すること。	830100535	下肢創傷の部位及び潰瘍の深さ（下肢創傷処置）；******
416	J001	熱傷処置	初回の処置を行った年月日を記載すること。	850100268	初回年月日（熱傷処置）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
417	J001-5	長期療養患者褥瘡等処置	（１年を超える入院の場合にあって創傷処置又は皮膚科軟膏処置の費用を算定する場合） 対象傷病名を記載すること。	830100239	対象傷病名（長期療養患者褥瘡等処置）；******
418	J001-10	静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）	難治性潰瘍の所見（潰瘍の持続期間、部位、深達度及び面積を含む。）、これまでの治療経過（初回の場合はその旨を記載）、慢性静脈不全と診断した根拠（下肢静脈超音波検査等の所見）、静脈圧迫処置を必要とする医学的理由及び指導内容について記載すること。	830100240	難治性潰瘍の所見（静脈圧迫処置）；******
				830100241	治療経過（静脈圧迫処置）；******
				830100242	慢性静脈不全等と診断した根拠（下肢静脈超音波検査等の所見）（静脈圧迫処置）；******
				830100243	静脈圧迫処置を必要とする医学的理由（静脈圧迫処置）；******
				830100244	指導内容（静脈圧迫処置）；******
419	J003	局所陰圧閉鎖処置（入院）	（Ｊ０４０局所灌流の「２」骨膜・骨髄炎に対するものを併せて算定する場合） その理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。	830100245	理由及び医学的根拠（局所陰圧閉鎖処置と洗浄を行った場合）；******
419	J003	局所陰圧閉鎖処置（入院）	初回加算を算定した年月日、陰圧維持管理装置として使用した機器及び本処置の医学的必要性を記載すること。	850100442	初回加算算定年月日（局所陰圧閉鎖処置（入院））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100246	陰圧維持管理装置として使用した機器（局所陰圧閉鎖処置（入院））：******
				830100247	医学的必要性（局所陰圧閉鎖処置（入院））：******
419	J003	局所陰圧閉鎖処置（入院）	（創傷処置、下肢創傷処置又は熱傷処置を併せて算定した場合） 併算定した処置と局所陰圧閉鎖処置のそれぞれの対象部位をそれぞれ記載すること。	830100459	併算定した処置の部位（局所陰圧閉鎖処置）；******
				830100460	対象部位（局所陰圧閉鎖処置）；******
420	J003 注2	局所陰圧閉鎖処置（入院）の持続洗浄加算	持続洗浄加算を算定した理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。	830100248	持続洗浄加算を算定した理由及び医学的根拠（持続洗浄加算）；******
421	J003-2	局所陰圧閉鎖処置（入院外）	（局所陰圧閉鎖処置（入院外）を算定した場合） 初回加算を算定した年月日を記載すること。	850100270	初回加算算定年月日（局所陰圧閉鎖処置（入院外））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
421	J003-2	局所陰圧閉鎖処置（入院外）	（創傷処置、下肢創傷処置又は熱傷処置を併せて算定した場合） 併算定した処置と局所陰圧閉鎖処置のそれぞれの対象部位をそれぞれ記載すること。	830100459	併算定した処置の部位（局所陰圧閉鎖処置）；******
				830100460	対象部位（局所陰圧閉鎖処置）；******
422	J003-3	局所陰圧閉鎖処置（腹部開放創）	（局所陰圧閉鎖処置（腹部開放創）を算定した場合） 処置開始年月日を記載すること	850100393	処置開始日（局所陰圧閉鎖処置（腹部開放創））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
423	J003-4	多血小板血漿処置	当該処置を行う医学的必要性を記載すること。	830100249	多血小板血漿処置を行う医学的必要性（多血小板血漿処置）；******
424	J007-2	硬膜外自家血注入	当該診断基準を満たすことを示す画像所見、撮影日及び撮影医療機関の名称等を症状詳記として添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100250	症状詳記（硬膜外自家血注入）；******
425	J026-4	ハイフローセラピー	動脈血酸素分圧又は経皮的酸素飽和度の測定結果を記載すること。	830100251	動脈血酸素分圧又は経皮的酸素飽和度測定結果（ハイフローセラピー）；******
426	J027	高気圧酸素治療	一連の治療における初回実施年月日及び初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。	850100272	初回実施年月日（高気圧酸素治療）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100056	通算実施回数（高気圧酸素治療）；******
426	J027	高気圧酸素治療	（高気圧酸素治療の「１」を算定した場合） 減圧症又は空気塞栓が発症した年月日を記載すること。	850100273	減圧症又は空気塞栓発症年月日（高気圧酸素治療）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
426	J027	高気圧酸素治療	（高気圧酸素治療の「１」について、長時間加算を算定した場合） 高気圧酸素治療の実施時間を記載すること。	140057510	高気圧酸素治療（減圧症又は空気塞栓）
427	J032	肛門拡張法の周術期乳幼児加算	初回の算定年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850190046	初回の算定年月日（周術期乳幼児加算（肛門拡張法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190046	初回（周術期乳幼児加算（肛門拡張法））
428	J038	人工腎臓	（慢性維持透析以外の患者に対して「その他の場合」として算定した場合） その理由として「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ０３８人工腎臓の（８）のアからエまで（エについては（イ）から（ヌ）まで）に規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100211	ア　急性腎不全の患者
				820100212	イ　透析導入期（１月に限る。）の患者
				820100213	ウ　血液濾過又は血液透析濾過を実施
				820100214	エ　特別な管理が必要（イ　進行性眼底出血）
				820100215	エ　特別な管理が必要（ロ　重篤な急性出血性合併症）
				820100216	エ　特別な管理が必要（ハ　ヘパリン起因性血小板減少症）
				820100217	エ　特別な管理が必要（ニ　播種性血管内凝固症候群）
				820100218	エ　特別な管理が必要（ホ　敗血症）
				820100219	エ　特別な管理が必要（ヘ　急性膵炎）
				820100220	エ　特別な管理が必要（ト　重篤な急性肝不全）
				820100221	エ　特別な管理が必要（チ　注射による化学療法中の悪性腫瘍）
				820100222	エ　特別な管理が必要（リ　自己免疫疾患の活動性が高い状態）
				820100223	エ　特別な管理が必要（ヌ　麻酔による手術を実施した状態）
428	J038	人工腎臓	Ｃ１０２在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している保険医療機関名を記載すること。	830100252	在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している他の保険医療機関名（人工腎臓）；******
429	J038	人工腎臓の導入期加算	導入の年月日を記載すること。	850100275	導入年月日（導入期加算（人工腎臓））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
430	J038	人工腎臓の障害者等加算	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ０３８人工腎臓の（１８）のアからツまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100224	ア　障害者基本法にいう障害者で留意事項通知に規定する者
				820100225	イ　精神保健福祉法の規定によって医療を受ける者
				820100226	ウ　指定難病等に罹患している者で留意事項通知に規定するもの
				820100227	エ　留意事項通知に規定する糖尿病の患者
				820100228	オ　運動麻痺を伴う脳血管疾患患者
				820100229	カ　認知症患者
				820100230	キ　常時低血圧症（収縮期血圧が９０ｍｍＨｇ以下）の者
				820100231	ク　透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈する者
				820100232	ケ　出血性消化器病変を有する者
				820100233	コ　骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症の患者
				820100234	サ　重症感染症に合併しているために入院中の患者
				820100235	シ　末期癌に合併しているために入院中の患者
				820100236	ス　入院中の患者であって腹水・胸水が貯留しているもの
				820100237	セ　妊婦（妊娠中期以降）
				820100238	ソ　うっ血性心不全（ＮＹＨＡ３度以上）
				820100239	タ　１２歳未満の小児
				820100240	チ　人工呼吸を実施中の患者
				820100241	ツ　結核菌を排菌中の患者
431	J038-2	持続緩徐式血液濾過	一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものを含む。）、当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。	850100443	初回実施年月日（持続緩徐式血液濾過）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100057	通算実施回数（持続緩徐式血液濾過）；******
				851100009	開始時刻（持続緩徐式血液濾過）
				851100010	終了時刻（持続緩徐式血液濾過）
431	J038-2	持続緩徐式血液濾過	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ３８-２持続緩徐式血液濾過の（２）のアからカまでのいずれかに該当する場合は、該当項目を記載すること。	820100750	該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：ア　末期腎不全の患者
				820100751	該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：イ　急性腎障害と診断された、高度代謝性アシドーシスの患者
				820100752	該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：ウ　急性腎障害と診断された、薬物中毒の患者
				820100753	該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：エ　急性腎障害と診断された、尿毒症の患者
				820100754	該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：オ　急性腎障害と診断された、電解質異常の患者
				820100755	該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：カ　急性腎障害と診断された、体液過剰状態の患者
431	J038-2	持続緩徐式血液濾過	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ３８-２持続緩徐式血液濾過の（２）のキからケまでのそれぞれについて、要件を満たす医学的根拠について記載すること。	830100253	キの要件を満たす医学的根拠（重症急性膵炎の患者）（持続緩徐式血液濾過）；******
				830100254	クの要件を満たす医学的根拠（重症敗血症の患者）（持続緩徐式血液濾過）；******
				830100255	ケの要件を満たす医学的根拠（劇症肝炎又は術後肝不全）（持続緩徐式血液濾過）；******
432	J038-2	持続緩徐式血液濾過の障害者等加算	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ０３８人工腎臓の（１８）のアからツまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100224	ア　障害者基本法にいう障害者で留意事項通知に規定する者
				820100225	イ　精神保健福祉法の規定によって医療を受ける者
				820100226	ウ　指定難病等に罹患している者で留意事項通知に規定するもの
				820100227	エ　留意事項通知に規定する糖尿病の患者
				820100228	オ　運動麻痺を伴う脳血管疾患患者
				820100229	カ　認知症患者
				820100230	キ　常時低血圧症（収縮期血圧が９０ｍｍＨｇ以下）の者
				820100231	ク　透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈する者
				820100232	ケ　出血性消化器病変を有する者
				820100233	コ　骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症の患者
				820100234	サ　重症感染症に合併しているために入院中の患者
				820100235	シ　末期癌に合併しているために入院中の患者
				820100236	ス　入院中の患者であって腹水・胸水が貯留しているもの
				820100237	セ　妊婦（妊娠中期以降）
				820100238	ソ　うっ血性心不全（ＮＹＨＡ３度以上）
				820100239	タ　１２歳未満の小児
				820100240	チ　人工呼吸を実施中の患者
				820100241	ツ　結核菌を排菌中の患者
433	J039	血漿交換療法	一連の当該療法の初回実施年月日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものも含む。）、当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。	850100277	初回実施年月日（血漿交換療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100058	通算実施回数（血漿交換療法）；******
				851100011	開始時刻（血漿交換療法）
				851100012	終了時刻（血漿交換療法）
433	J039	血漿交換療法	（血栓性血小板減少性紫斑病の患者に対して実施した場合） 直近の測定結果に基づく血小板数を記載すること。	842100059	血小板数（血漿交換療法）；******
433	J039	血漿交換療法	（血栓性血小板減少性紫斑病の患者に対し、血小板数が１５万/μＬ以上となった日の２日後以降に実施した場合） その理由及び医学的根拠を記載すること。	830100256	理由及び医学的根拠（血漿交換療法）；******
434	J039 注3	移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法	（臓器移植後に抗体関連型拒絶反応を呈する患者を対象として、抗ドナー抗体を除去することを目的として実施する場合） 医学的な必要性から一連につき６回以上算定する場合には、その理由を記載すること。	830100536	６回以上算定する理由（移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法）；******
435	J040	局所灌流	当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。	851100013	開始時刻（局所灌流）
				851100014	終了時刻（局所灌流）
436	J041	吸着式血液浄化法	当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。	851100015	開始時刻（吸着式血液浄化法）
				851100016	終了時刻（吸着式血液浄化法）
437	J041	吸着式血液浄化法	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ４１吸着式血液浄化法の（２）のアに該当する場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ４１吸着式血液浄化法の（２）のアの①から③までのいずれかの要件を満たす医学的根拠について記載すること。	830100257	アの１の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******
				830100258	アの２の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******
				830100259	アの３の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******
437	J041	吸着式血液浄化法	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ４１吸着式血液浄化法の（２）のイに該当する場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ４１吸着式血液浄化法の（２）のイの①及び②の要件を満たす医学的根拠について記載すること。	830100260	イの１の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******
				830100261	イの２の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******
438	J041-2	血球成分除去療法	（医学的な必要性から一連につき２週間に２回以上算定する場合又は４８週間を超えて算定する場合） その理由を記載すること。	830100764	２週間に２回以上算定する理由（血球成分除去療法）；******
				830100765	４８週間を超えて算定する理由（血球成分除去療法）；******
438	J041-2	血球成分除去療法	初回実施に当たっては、医学的な必要性を記載すること。	830100766	医学的な必要性（初回）（血球成分除去療法）；******
438	J041-2	血球成分除去療法	一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものも含む。）、当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。	850100444	初回実施年月日（血球成分除去療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100060	通算実施回数（血球成分除去療法）；******
				851100017	開始時刻（血球成分除去療法）
				851100018	終了時刻（血球成分除去療法）
439	J042の1	連続携行式腹膜灌流の導入期加算	導入の年月日を記載すること。	850100279	導入年月日（導入期加算（腹膜灌流））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
440	J045の3	人工呼吸　５時間を超えた場合	開始年月日を記載すること。	850100445	開始年月日（人工呼吸　５時間を超えた場合）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
441	J045 注3	覚醒試験加算	開始年月日を記載すること。	850100446	開始年月日（覚醒試験加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
442	J045-2	一酸化窒素吸入療法	開始日時、終了日時及び通算時間を記載すること。	851100019	開始時刻（一酸化窒素吸入療法）
				850100281	終了年月日（一酸化窒素吸入療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				851100020	終了時刻（一酸化窒素吸入療法）
				852100014	通算時間（一酸化窒素吸入療法）
442	J045-2	一酸化窒素吸入療法	（９６時間又は１６８時間を超えて算定する場合） その理由及び医学的根拠を記載すること。	830100262	理由及び医学的根拠（一酸化窒素ガス加算）；******
443	J047の3	心不全に対する遠赤外線温熱療法	当該療法を開始した年月日及び医学的必要性を記載する。	850100282	初回の算定年月日（心不全に対する遠赤外線温熱療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100263	医学的必要性（心不全に対する遠赤外線温熱療法）；******
444	J052-2	熱傷温浴療法	受傷年月日を記載すること。	850100283	受傷年月日（熱傷温浴療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
445	J054-2	皮膚レーザー照射療法	前回の治療開始年月日を記載すること。	850100284	前回治療開始年月日（皮膚レーザー照射療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
446	J070-2	干渉低周波による膀胱等刺激法	治療開始年月日を記載すること。	850100285	治療開始年月日（干渉低周波による膀胱等刺激法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
447	J070-3	冷却痔処置	内痔核の重症度について、Ⅰ度又はⅡ度のうち該当するものを選択して記載すること。	820100242	重症度　１度
				820100243	重症度　２度
448	J070-4	磁気による膀胱等刺激法	当該療法の初回実施年月日及び初回からの通算実施日を記載すること。	850100286	初回実施年月日（磁気による膀胱等刺激法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842100061	通算実施日（磁気による膀胱等刺激法）；******
449	J118-4	歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）	（歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）を継続して算定する場合） カンファレンスにおける歩行機能の改善効果等の検討結果について、その要点（５週間以内に実施される９回の処置の前後の結果を含む。）を症状詳記として添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100264	症状詳記（歩行運動処置（ロボットスーツ））；******
450	J008等	１８０日を超える期間通算対象入院料を算定している患者	（厚生労働大臣が定める状態にあるもの（「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」（平成１８年厚生労働省告示第４９８号）第九のトに該当する患者）について胸腔穿刺又は腹腔穿刺を算定した場合） 処置名を記載すること。	140003210	胸腔穿刺（洗浄、注入及び排液を含む）
				140003610	腹腔穿刺（人工気腹、洗浄、注入及び排液を含む）
450	J008等	１８０日を超える期間通算対象入院料を算定している患者	（重度の肢体不自由者及び人工腎臓を実施している状態にある患者（同告示第九のニ又はリに該当する患者）） 「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について（平成３年１１月１８日老健第１０２-２号）におけるランクについて、ランクＢ又はランクＣのうち該当するものを選択して記載すること。	820100244	障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）　ランクＢ
				820100245	障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）　ランクＣ
451	J129-3	治療用装具採寸法	（医学的な必要性から、既製品の治療用装具を処方するに当たって、既製品の治療用装具を加工するために当該採寸を実施した場合） 医学的な必要性及び加工の内容を記載すること。	830100537	医学的な必要性（治療用装具採寸法）；******
				830100538	加工の内容（治療用装具採寸法）；******
453	K 通則7	通則７ １，５００グラム未満の児加算、新生児加算	手術時体重を記載すること。	830100265	手術時体重（極低出生体重児加算（手術））；******
				830100266	手術時体重（新生児加算（手術））；******
454	K 通則12	通則１２￥ｎ時間外等加算１	手術を実施した診療科、初診又は再診の日時（入院中の患者以外の患者に手術を実施した場合に限る。）及び手術を開始した日時を記載すること。	830100539	手術実施診療科（休日加算１（手術））；******
				830100540	手術実施診療科（時間外加算１（手術））；******
				830100541	手術実施診療科（深夜加算１（手術））；******
				830100542	手術実施診療科（時間外特例医療機関加算１（手術））；******
				853100021	休日加算１（手術）初診又は再診の日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
				853100022	時間外加算１（手術）初診又は再診の日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
				853100023	深夜加算１（手術）初診又は再診の日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
				853100024	時間外特例医療機関加算１（手術）初診又は再診の日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
				853100025	休日加算１（手術）手術開始日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
				853100026	時間外加算１（手術）手術開始日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
				853100027	深夜加算１（手術）手術開始日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
				853100028	時間外特例医療機関加算１（手術）手術開始日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
455	K002	デブリードマン	（デブリードマンを繰り返し算定する場合） 植皮の範囲（全身に占める割合）を記載すること。	830100267	植皮の範囲（デブリードマン）；******
455	K002	デブリードマン	（Ａ群溶連菌感染症に伴う壊死性筋膜炎に対して行う場合） 病歴、細菌培養検査及び画像所見を記載すること。	830100268	病歴（デブリードマン）；******
				830100269	細菌培養検査結果（デブリードマン）；******
				830100270	画像所見（デブリードマン）；********
456	K019-2	自家脂肪注入	注入した脂肪量を記載すること。	830100543	注入した脂肪量（自家脂肪注入）；******
457	K022の1	組織拡張器による再建手術 １　乳房（再建手術）の場合	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ０２２の組織拡張器による再建手術の（２）のア又はイのうち該当するものを選択して記載すること。	820100246	ア　留意事項通知に規定する一次再建
				820100247	イ　留意事項通知に規定する二次再建
457	K022の1	組織拡張器による再建手術 １　乳房（再建手術）の場合	（一連の治療につき２回以上算定する場合） その詳細な理由を記載すること。	830100271	詳細理由（組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）））；******
458	K022の2	組織拡張器による再建手術 ２　その他の場合	（一連の治療につき２回以上算定する場合） その詳細な理由を記載すること。	830100272	詳細理由（組織拡張器による再建手術（その他））；******
459	K046の注	骨折観血的手術の緊急整復固定加算	骨折した日時及び手術を開始した日時を記載すること。	853100006	骨折した日時（緊急整復固定加算）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
				853100007	手術を開始した日時（緊急整復固定加算）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
460	K047	難治性骨折電磁波電気治療法	（観血的手術又は超音波骨折治療法等他の療養を行わず難治性骨折電磁波電気治療法を行った場合） その詳細な理由を記載すること。	830100273	詳細理由（難治性骨折電磁波電気治療法）；******
460	K047	難治性骨折電磁波電気治療法	当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した内容を記載すること。	830100274	指導内容（難治性骨折電磁波電気治療法）；******
461	K047-2	難治性骨折超音波治療法	（観血的手術又は超音波骨折治療法等他の療養を行わず難治性骨折超音波治療法を行った場合） その詳細な理由を記載すること。	830100273	詳細理由（難治性骨折超音波治療法）；******
461	K047-2	難治性骨折超音波治療法	当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した内容を記載すること。	830100274	指導内容（難治性骨折超音波治療法）；******
462	K047-3	超音波骨折治療法	（四肢（手足を含む。）の骨折観血的手術等を実施した後、当該骨折から３週間を超えて超音波骨折治療法を行った場合） その理由を記載すること。	830100275	実施理由（超音波骨折治療法）；******
462	K047-3	超音波骨折治療法	当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した内容を記載すること。	830100276	指導内容（超音波骨折治療法）；******
463	K059	骨移植術（軟骨移植術を含む。）	（自家骨又は非生体同種骨（凍結保存された死体骨を含む。）移植に加え、人工骨移植を併せて行った場合） 人工骨の移植部位について記載すること。	830100544	人工骨の移植部位（骨移植術）；******
464	K079-2	関節鏡下靱帯断裂形成手術の一期的両靱帯形成加算	両靱帯損傷と診断する根拠となった検査所見等及び一期的な両靱帯形成術の医学的必要性を記載すること。	830100277	両靱帯損傷と診断する根拠となった検査所見（一期的両靱帯形成加算）；******
				830100278	一期的な両靱帯形成術の医学的必要性（一期的両靱帯形成加算）；******
465	K081の注	人工骨頭挿入術の緊急挿入加算	骨折した日時及び手術を開始した日時を記載すること。	853100008	骨折した日時（緊急挿入加算）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
				853100009	手術を開始した日時（緊急挿入加算）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"
466	K096-2	体外衝撃波疼痛治療術	保存療法の開始及び本治療を選択した医学的理由を記載すること。	850100287	保存療法開始年月日（体外衝撃波疼痛治療術）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100279	治療を選択した医学的理由（体外衝撃波疼痛治療術）；******
466	K096-2	体外衝撃波疼痛治療術	（２回目以降算定する場合） 前回算定年月日及びその理由を記載すること。	850100288	前回算定年月日（体外衝撃波疼痛治療術）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100280	２回目以降算定する理由（体外衝撃波疼痛治療術）；******
467	K172 の2	脳動静脈奇形摘出術?	ＳＭ－Ｇｒａｄｅ３から５と診断した画像所見及び手術の概要を摘要欄に記載又は添付する。	830100281	ＳＭ－Ｇｒａｄｅ３から５と診断した画像所見；******
				830100282	手術の概要（脳動静脈奇形摘出術）；******
468	K268	緑内障手術 ６　水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術	症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100283	症状詳記（緑内障手術（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術））；******
469	K280-2	網膜付着組織を含む硝子体切除術	当該術式を選択した理由を詳細に記載すること。	830100284	選択理由（網膜付着組織を含む硝子体切除術）；******
470	K282	水晶体再建術の注の加算	症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100285	症状詳記（水晶体嚢拡張リング使用加算（水晶体再建術））；******
471	K311	鼓膜穿孔閉鎖術	症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100545	症状詳記（鼓膜穿孔閉鎖術）；******
472	K474-3	乳腺腫瘍画像下ガイド下吸引術 ２　ＭＲＩによるもの	実施した医学的必要性を記載すること。	830100286	医学的必要性（乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩ））；******
473	K476-4	ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ４７６-４ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術の（２）のアからウまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100248	ア　留意事項通知に規定する一次一期的再建
				820100249	イ　留意事項通知に規定する一次二期的再建
				820100250	ウ　留意事項通知に規定する二次再建
474	K546 K547 K548 K549	経皮的冠動脈形成術 経皮的冠動脈粥腫切除術 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの） 経皮的冠動脈ステント留置術	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ５４６経皮的冠動脈形成術の（１）から（３）、（６）、（７）、Ｋ５４７経皮的冠動脈粥腫切除術の（１）及び（２）、Ｋ５４８経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）の（１）又はＫ５４９経皮的冠動脈ステント留置術の（１）から（３）、（６）、（７）に該当する場合は、所定の事項を記載すること。	830100546	理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（１））；******
				830100547	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（２）のア）；******
				830100548	測定項目（留意事項通知Ｋ５４６（２）のア）；******
				842100074	留意事項通知Ｋ５４６（２）のアの値；
				830100549	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（２）のイ）；******
				830100550	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（２）のウ）；******
				830100551	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（３）のア）；******
				830100552	重症度及びその医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（３）のア）；******
				830100553	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（３）のイ）；******
				830100554	短期リスク評価及びその医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（３）のイ）；******
				830100555	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（３）のウ）；******
				830100556	詳細な理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（６））；******
				830100557	過去に実施した手術（留意事項通知Ｋ５４６（７）のイ）；******
				830100558	使用したカテーテル等の使用本数（留意事項通知Ｋ５４６（７）のイ）；******
				830100559	今回の実施理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（７）のウ）；******
				830100560	理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４７（１））；******
				830100561	過去に実施した手術（留意事項通知Ｋ５４７（２）のイ）；******
				830100562	使用したカテーテル等の使用本数（留意事項通知Ｋ５４７（２）のイ）；******
				830100563	今回の実施理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４７（２）のウ）；******
				830100564	過去に実施した手術（留意事項通知Ｋ５４８（１）のイ）；******
				830100565	使用したカテーテル等の使用本数（留意事項通知Ｋ５４８（１）のイ）；******
				830100566	今回の実施理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４８（１）のウ）；******
				830100567	理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（１））；******
				830100568	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（２）のア）；******
				830100569	測定項目数（留意事項通知Ｋ５４９（２）のア）；******
				830100570	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（２）のイ）；******
				830100571	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（２）のウ）；******
				830100572	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（３）のア）；******
				830100573	重症度及びその医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（３）のア）；******
				830100574	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（３）のイ）；******
				830100575	短期リスク評価及びその医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（３）のイ）；******
				830100576	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（３）のウ）；******
				830100577	詳細な理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（６））；******
				830100578	過去に実施した手術（留意事項通知Ｋ５４９（７）のイ）；******
				830100579	使用したカテーテル等の使用本数（留意事項通知Ｋ５４９（７）のイ）；******
				830100580	今回の実施理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（７）のウ）；******
				842100075	留意事項通知Ｋ５４６（２）のア測定値；
				842100076	留意事項通知Ｋ５４９（２）のア測定値；
				850100453	留意事項通知Ｋ５４６（７）のア過去の実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100454	留意事項通知Ｋ５４７（２）のア過去の実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100455	留意事項通知Ｋ５４８（１）のア過去の実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100456	留意事項通知Ｋ５４９（７）のア過去の実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				851100039	留意事項通知Ｋ５４６（２）のイの(イ) 所見の得られた時刻
				851100040	留意事項通知Ｋ５４６（２）のイの(ニ) 所見の得られた時刻
				851100041	留意事項通知Ｋ５４６（２）のイの(ハ) 所見の得られた時刻
				851100042	留意事項通知Ｋ５４６（２）のイの(ホ) 所見の得られた時刻
				851100043	留意事項通知Ｋ５４６（２）のイの(ロ) 所見の得られた時刻
				851100044	留意事項通知Ｋ５４６（２）のウの(イ) 再開通時刻
				851100045	留意事項通知Ｋ５４６（２）のウの(イ) 発症時刻
				851100046	留意事項通知Ｋ５４６（２）のウの(イ) 来院時刻
				851100047	留意事項通知Ｋ５４６（２）のウの(ロ) 再開通時刻
				851100048	留意事項通知Ｋ５４６（２）のウの(ロ) 発症時刻
				851100049	留意事項通知Ｋ５４６（２）のウの(ロ) 来院時刻
				851100050	留意事項通知Ｋ５４６（３）のウ手術開始時刻
				851100051	留意事項通知Ｋ５４６（３）のウ来院時刻
				851100052	留意事項通知Ｋ５４９（２）のイの(イ) 所見の得られた時刻
				851100053	留意事項通知Ｋ５４９（２）のイの(ニ) 所見の得られた時刻
				851100054	留意事項通知Ｋ５４９（２）のイの(ハ) 所見の得られた時刻
				851100055	留意事項通知Ｋ５４９（２）のイの(ホ) 所見の得られた時刻
				851100056	留意事項通知Ｋ５４９（２）のイの(ロ) 所見の得られた時刻
				851100057	留意事項通知Ｋ５４９（２）のウの(イ) 再開通時刻
				851100058	留意事項通知Ｋ５４９（２）のウの(イ) 発症時刻
				851100059	留意事項通知Ｋ５４９（２）のウの(イ) 来院時刻
				851100060	留意事項通知Ｋ５４９（２）のウの(ロ) 再開通時刻
851100061	留意事項通知Ｋ５４９（２）のウの(ロ) 発症時刻
851100062	留意事項通知Ｋ５４９（２）のウの(ロ) 来院時刻
851100063	留意事項通知Ｋ５４９（３）のウ手術開始時刻
851100064	留意事項通知Ｋ５４９（３）のウ来院時刻
830100581	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（４）のア）；******
830100582	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（４）のイ）；******
830100583	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（４）のウ）；******
830100584	医学的必要性及び検討結果（留意事項通知Ｋ５４６（４）のウ）；******
830100585	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（４）のア）；******
830100586	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（４）のイ）；******
830100587	医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（４）のウ）；******
830100588	医学的必要性及び検討結果（留意事項通知Ｋ５４９（４）のウ）；******
474	K546 K547 K548 K549	経皮的冠動脈形成術 経皮的冠動脈粥腫切除術 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの） 経皮的冠動脈ステント留置術	（経皮的冠動脈形成術又は経皮的冠動脈ステント留置術の「３」その他のものを算定する場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ５４６経皮的冠動脈形成術又はＫ５４９経皮的冠動脈ステント留置術の（４）のアからウまでのいずれかの要件を満たす医学的根拠について記載すること。なお、ウの病変に対して実施する場合は、実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討の結果を記載すること。	820100756	該当する病変（経皮的冠動脈形成術）：ア　機能的虚血の原因である狭窄病変
				820100757	該当する病変（経皮的冠動脈形成術）：イ　心臓カテーテル法における９０％以上の狭窄病変
				820100758	該当する病変（経皮的冠動脈形成術）：ウ　その他医学的必要性が認められる病変
				830100287	実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討結果（経皮的冠動脈形成術）；******
				820100759	該当する病変（経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの））：ア　機能的虚血の原因である狭窄病変
				820100760	該当する病変（経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの））：イ　心臓カテーテル法における９０％以上の狭窄病変
				820100761	該当する病変（経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの））：ウ　その他医学的必要性が認められる病変
				830100288	実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討結果（経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの））；******
475	K555	弁置換術の心臓弁再置換術加算	前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100289	前回手術年月日（心臓弁再置換術加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100289	前回手術の術式（心臓弁再置換術加算）；******
				830100290	前回手術実施保険医療機関名（心臓弁再置換術加算）；******
476	K555-3	胸腔鏡下弁置換術の心臓弁再置換術加算	前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100289	前回手術年月日（心臓弁再置換術加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100289	前回手術の術式（心臓弁再置換術加算）；******
				830100290	前回手術実施保険医療機関名（心臓弁再置換術加算）；******
477	K557-3	弁輪拡大術を伴う大動脈弁置換術の心臓弁再置換術加算	前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100289	前回手術年月日（心臓弁再置換術加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100289	前回手術の術式（心臓弁再置換術加算）；******
				830100290	前回手術実施保険医療機関名（心臓弁再置換術加算）；******
478	K560	大動脈瘤切除術の心臓弁再置換術加算	前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100289	前回手術年月日（心臓弁再置換術加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100289	前回手術の術式（心臓弁再置換術加算）；******
				830100290	前回手術実施保険医療機関名（心臓弁再置換術加算）；******
479	K581	肺動脈閉鎖症手術の人工血管等再置換術加算	前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100290	前回手術年月日（人工血管等再置換術加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100297	前回手術の術式（人工血管等再置換術加算）；******
				830100298	前回手術実施保険医療機関名（人工血管等再置換術加算）；******
480	K583	大血管転位症手術の人工血管等再置換術加算	前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100290	前回手術年月日（人工血管等再置換術加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100297	前回手術の術式（人工血管等再置換術加算）；******
				830100298	前回手術実施保険医療機関名（人工血管等再置換術加算）；******
481	K584	修正大血管転位症手術の人工血管等再置換術加算	前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100290	前回手術年月日（人工血管等再置換術加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100297	前回手術の術式（人工血管等再置換術加算）；******
				830100298	前回手術実施保険医療機関名（人工血管等再置換術加算）；******
482	K586	単心室症又は三尖弁閉鎖症手術の人工血管等再置換術加算	前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。	850100290	前回手術年月日（人工血管等再置換術加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100297	前回手術の術式（人工血管等再置換術加算）；******
				830100298	前回手術実施保険医療機関名（人工血管等再置換術加算）；******
483	K594の4のｲ及ﾋﾞﾛ	不整脈手術 ４　左心耳閉鎖術 イ開胸手術によるもの ロ　胸腔鏡下によるもの	手術前に心房細動又は心房粗動と診断した根拠となる１２誘導心電図検査又は長時間記録心電図検査（ホルター心電図検査を含む。）の結果及び当該手術を行う医学的理由を記載すること。	830100305	１２誘導心電図検査又は長時間記録心電図検査の結果（不整脈手術（左心耳閉鎖術（開胸手術）））；******
				830100306	当該手術を行う医学的理由（不整脈手術（左心耳閉鎖術（開胸手術）））；******
				830100589	１２誘導心電図検査又は長時間記録心電図検査の結果（不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下）））；******
				830100590	当該手術を行う医学的理由（不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下）））；******
484	K598 K599 K599-3	両心室ペースメーカー移植術 植込型除細動器移植術 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術	症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100307	症状詳記（両心室ペースメーカー移植術）；******
				830100308	症状詳記（植込型除細動器移植術）；******
				830100309	症状詳記（両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術）；******
485	K616-4	経皮的シャント拡張術・血栓除去術	（経皮的シャント拡張術・血栓除去術を２回以上算定した場合） 前回算定日を記載すること。	850100291	前回算定年月日（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
486	K616-4	経皮的シャント拡張術・血栓除去術 ２　１の実施後３月以内に実施する場合	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ６１６-４経皮的シャント拡張術・血栓除去術の（２）の要件を満たす画像所見等の医学的根拠を記載すること。	830100310	アの要件を満たす医学的根拠（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；******
				830100311	イの要件を満たす医学的根拠（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；******
486	K616-4	経皮的シャント拡張術・血栓除去術 ２　１の実施後３月以内に実施する場合	前回算定年月日（他の保険医療機関での算定を含む。）を記載すること。	850100291	前回算定年月日（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
487	K616-8	吸着式潰瘍治療法	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ６１６-８吸着式潰瘍治療法の（２）のア及びイの要件を満たす医学的根拠を記載すること。	830100591	医学的根拠（吸着式潰瘍治療法）；******
488	K656-2	腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除術によるもの）	手術前のＢＭＩ、手術前に行われた内科的管理の内容及び期間、手術の必要性等を記載すること。	830100312	手術前のＢＭＩ等（腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除））；******
489	K664	胃瘻造設術	実施した胃瘻造設術の術式について、開腹による胃瘻造設術、経皮的内視鏡下胃瘻造設術又は腹腔鏡下胃瘻造設術の中から該当するものを選択して記載すること。	820100254	開腹による胃瘻造設術
				820100255	経皮的内視鏡下胃瘻造設術
				820100256	腹腔鏡下胃瘻造設術
490	K664-2	経皮経食道胃管挿入術 （ＰＴＥＧ）	医学的な理由を記載すること。	830100313	医学的理由（経皮経食道胃管挿入術（ＰＴＥＧ））；******
491	K664-3	薬剤投与用胃瘻造設術	経胃瘻空腸投与が必要な理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。	830100314	必要理由・医学的根拠（薬剤投与用胃瘻造設術）；******
492	K695	肝切除術	複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由を記載又は添付すること。	830100315	複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由（腹腔鏡下肝切除術）；******
493	K695-2	腹腔鏡下肝切除術	複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由を記載又は添付すること。	830100315	複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由（腹腔鏡下肝切除術）；******
494	K721 注2	内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 バルーン内視鏡加算	症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100592	症状詳記（バルーン内視鏡加算）；******
495	K721-4	早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術	早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術を算定した場合は、病変が以下のいずれに該当するかを選択して記載し、併せて病変の最大径を記載すること。 ア　最大径が２ｃｍ以上の早期癌 イ　最大径が５ｍｍから１ｃｍまでの神経内分泌腫瘍 ウ　最大径が２ｃｍ未満の線維化を伴う早期癌	820100257	ア　最大径が２ｃｍ以上の早期癌
				820100258	イ　最大径が５ｍｍから１ｃｍまでの神経内分泌腫瘍
				820100259	ウ　最大径が２ｃｍ未満の線維化を伴う早期癌
496	K721-4 注	早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術 バルーン内視鏡加算	症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100592	症状詳記（バルーン内視鏡加算）；******
497	K735-2	小腸・結腸狭窄部拡張術	（短期間又は同一入院期間中に２回目を算定する場合） その理由及び医学的な必要性を記載すること。	830100317	短期間又は同一入院期間中に２回目を算定する理由及び医学的な必要性（小腸・結腸狭窄部拡張術）；******
498	K740	直腸切除・切断術の人工肛門造設加算	一時的人工肛門造設実施の医学的な必要性について記載すること。	830100318	医学的必要性（人工肛門造設加算（直腸切除・切断術））；******
499	K740-2	腹腔鏡下直腸切除・切断術の人工肛門造設加算	一時的人工肛門造設実施の医学的な必要性について記載すること。	830100319	医学的必要性（人工肛門造設加算（腹腔鏡下直腸切除・切断術））；******
500	K755-3	副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法	副腎摘出術が適応とならない理由を記載すること。	830100593	副腎摘出術が適応とならない理由（副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法）；******
501	K823-6	尿失禁手術	（効果の減弱等により再手術が必要となった場合） 前回実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。	850100246	前回実施年月日（尿失禁手術）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820190046	初回（尿失禁手術）
502	K838-2の1	精巣内精子採取術 １　単純なもの	いずれの状態に該当するかを記載すること。 ア　閉塞性無精子症 イ　非閉塞性無精子症 ウ　射精障害等の患者であって、他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断したもの	820100876	ア　閉塞性無精子症（精巣内精子採取術１　単純なもの）
				820100877	イ　非閉塞性無精子症（精巣内精子採取術１　単純なもの）
				820100878	ウ　射精障害等の患者であって、他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断したもの（精巣内精子採取術１　単純なもの）
503	K838-2の2	精巣内精子採取術 ２　顕微鏡を用いたもの	いずれの状態に該当するかを記載すること。 ア　非閉塞性無精子症 イ　他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断した患者	820100879	ア　非閉塞性無精子症（精巣内精子採取術２　顕微鏡を用いたもの）
				820100880	イ　他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断した患者（精巣内精子採取術２　顕微鏡を用いたもの）
504	K838-2	精巣内精子採取術	（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ８３８-２精巣内精子採取術の（２）のウ又は（３）のイに該当する患者に算定する場合） 実施する必要があると判断した理由について記載すること。	830100594	実施する必要があると判断した理由（精巣内精子採取術）；******
505	K884-2	人工授精	いずれの状態に該当するかを記載すること。 ア　精子・精液の量的・質的異常 イ　射精障害・性交障害 ウ　精子－頚管粘液不適合 エ　機能性不妊	820100881	ア　精子・精液の量的・質的異常（人工授精）
				820100882	イ　射精障害・性交障害（人工授精）
				820100883	ウ　精子－頚管粘液不適合（人工授精）
				820100884	エ　機能性不妊（人工授精）
506	K884-3	胚移植術	治療開始日の年齢を記載すること。	830100595	治療開始日の年齢（胚移植術）；******
506	K884-3	胚移植術	胚移植術の実施回数の合計を記載すること。	830100596	胚移植術の実施回数（胚移植術）；******
507	K884-3の注2	アシステッドハッチング	実施した医学的な理由を記載すること。	830100597	実施した医学的な理由（アシステッドハッチング）；******
508	K884-3の注2注3	高濃度ヒアルロン酸含有培養液を用いた前処置	実施した医学的な理由を記載すること。	830100598	実施した医学的な理由（高濃度ヒアルロン酸含有培養液を用いた前処置）；******
509	K890-4	採卵術	採取した卵子の数を記載すること。	830100599	採取した卵子の数（採卵術）；******
509	K890-4	採卵術	いずれの状態に該当するかを記載すること。 ア　卵管性不妊 イ　男性不妊（閉塞性無精子症等） ウ　機能性不妊 エ　人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合	820100885	ア　卵管性不妊（採卵術）
				820100886	イ　男性不妊（閉塞性無精子症等）（採卵術）
				820100887	ウ　機能性不妊（採卵術）
				820100888	エ　人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合（採卵術）
510	K917	体外受精・顕微授精管理料	いずれの状態に該当するかを記載すること。 ア　卵管性不妊 イ　男性不妊（閉塞性無精子症等） ウ　機能性不妊 エ　人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合	820100889	ア　卵管性不妊（体外受精・顕微授精管理料）
				820100890	イ　男性不妊（閉塞性無精子症等）（体外受精・顕微授精管理料）
				820100891	ウ　機能性不妊（体外受精・顕微授精管理料）
				820100892	エ　人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合（体外受精・顕微授精管理料）
510	K917	体外受精・顕微授精管理料	（顕微授精及び必要な医学管理を行った場合） 管理を開始した年月日及び顕微授精を実施した卵子の個数を記載すること	850100457	管理を開始した年月日（体外受精・顕微授精管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100600	顕微受精を実施した卵子の数（体外受精・顕微授精管理料）；******
511	K917の注1	体外受精・顕微授精管理料 体外受精及び顕微授精を同時に実施した場合	体外受精及び顕微授精を同時に実施する医学的な理由について記載すること。	830100601	体外受精及び顕微授精を同時に実施する医学的な理由（体外受精・顕微授精管理料）；******
512	K917の注2	体外受精・顕微授精管理料 採取精子調整加算	精巣内精子採取術を実施した年月日を記載すること。	850100458	精巣内精子採取術の実施年月日（採取精子調整加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
512	K917の注2	体外受精・顕微授精管理料 採取精子調整加算	（他の保険医療機関において実施した場合） 他の医療機関の名称及び当該保険医療機関において実施された年月日を記載すること。	830100602	実施した他医療機関の名称（採取精子調整加算）；******
				850100459	他医療機関で精巣内精子採取術を実施した年月日（採取精子調整加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
513	K917の注3	体外受精・顕微授精管理料 卵子調整加算	実施した医学的な理由を記載すること。	830100603	実施した医学的な理由（卵子調整加算）；******
514	K917-2	受精卵・胚培養管理料	管理を実施した受精卵及び胚の数並びに当該管理を開始した年月日を記載すること。	830100604	管理を実施した受精卵及び胚の数（受精卵・胚培養管理料）；******
				850100460	管理を開始した年月日（受精卵・胚培養管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
515	K917-2 注	受精卵・胚培養管理料 注：胚盤胞の作成目的	管理の具体的な内容、当該管理を実施した初期胚の数及び当該管理を開始した年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。	842100106	管理の具体的な内容（注：胚盤胞の作成目的）；******
				842100107	管理を実施した初期胚の数（注：胚盤胞の作成目的）；******
				850190203	管理を開始した年月日（注：胚盤胞の作成目的）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
516	K917-3の1	胚凍結保存管理料 胚凍結保存管理料（導入時）	凍結する初期胚又は胚盤胞の数及び凍結を開始した年月日を記載すること。	830100607	凍結する初期胚又は胚盤胞の数（胚凍結保存管理料（導入時））；******
				850100462	凍結を開始した年月日（胚凍結保存管理料（導入時））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
517	K917-3の2	胚凍結保存管理料 胚凍結保存維持管理料	維持管理を行う初期胚又は胚盤胞の数を記載すること。 また、凍結を開始した年月日を維持管理を行う初期胚又は胚盤胞ごとに記載すること。	830100608	維持管理を行う初期胚又は胚盤胞の数（胚凍結保存維持管理料）；******
				850190204	維持管理を行う初期胚又は胚盤胞ごとの凍結を開始した年月日（胚凍結保存維持管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
518	K920の3	自己血貯血	貯血量、手術予定年月日（当該自己血貯血を入院外で行った場合又は当該自己血貯血を行った日が属する月と手術予定日が属する月とが異なる場合に限る。）を記載すること。	150327510	自己血貯血（６歳以上）（液状保存）
				150327610	自己血貯血（６歳以上）（凍結保存）
				150327710	自己血貯血（６歳未満）（液状保存）
				150327810	自己血貯血（６歳未満）（凍結保存）
				850100464	自己血貯血手術予定年月日
518	K920の3	自己血貯血	（６歳未満の患者に対して自己血貯血を行った場合） 患者の体重を記載すること。	840000082	患者体重　　　　　　　ｇ
519	K920の4	自己血輸血	（６歳未満の患者に対して自己血輸血を行った場合） 患者の体重及び輸血量を記載すること。	840000082	患者体重　　　　　　　ｇ
				150286410	自己血輸血（６歳未満）（液状保存）
				150286510	自己血輸血（６歳未満）（凍結保存）
520	K920の5	希釈式自己血輸血	（６歳未満の患者に対して希釈式自己血輸血を行った場合） 患者の体重及び輸血量を記載すること。	840000082	患者体重　　　　　　　ｇ
				150390610	希釈式自己血輸血（６歳未満）
521	K923	術中術後自己血回収術	（１２歳未満の患者に対して術中術後自己血回収術を行った場合） 患者の体重及び出血量を記載すること。	840000082	患者体重　　　　　　　ｇ
				150405210	術中術後自己血回収術（濃縮及び洗浄）
				150405310	術中術後自己血回収術（濾過）
522	K939-5	胃瘻造設時嚥下機能評価加算	嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査の実施年月日を記載すること。	850100293	嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査実施年月日（胃瘻造設時嚥下機能評価加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
523	K939-9	切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算	患者のいずれに該当するかを詳細に記載すること。	820100893	ア　ＢＭＩが３０以上の肥満症の患者（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）
				820100894	イ　糖尿病患者のうち、ヘモグロビンＡ１Ｃ（ＨｂＡ１Ｃ）がＪＤＳ値で６．６％以上（ＮＧＳＰ値で７．０％以上）の者（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）
				820100895	ウ　ステロイド療法を受けている患者（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）
				820100896	エ　慢性維持透析患者（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）
				820100897	オ　免疫不全状態にある患者（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）
				820100898	カ　低栄養状態にある患者（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）
				820100899	キ　創傷治癒遅延をもたらす皮膚疾患又は皮膚の血流障害を有する患者（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）
				820100900	ク　手術の既往がある者に対して、同一部位に再手術を行う（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）
524	?	特定保険医療材料	「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和４年３月４日保医発０３０４第９号）Ⅰの２の００６の（１）のウ、００８の（３）、００９の（３）、０１０、０１１の（２）、０１３の（３）、０１３の（４）、０１５の（１）、０１５の（２）、Ⅰの３の０１０の（２）、０２１の（４）、０３１の（４）、０３３の（２）、０４０（Ⅰの２の００６の（１）のウと同様）、０６１の（１）、０６４の（１１）、０６５、０６６の（２）、０６９、０７０、０７１、０９４の（２）、１０７の（１）、１０７の（２）、１２９の（１）のイ、１２９の（２）のイ、１３２の（３）、１３２の（５）、１３３の（２）のイ、１３３の（２）のオ、１３３の（７）のア、１３３の（８）のア、１３３の（１２）のア、１３４、１４６の（１）、１４６の（２）、１４６の（３）、１４６の（５）、１４９の（３）、１５０の（１）のア、１５０の（２）のウ、１５０の（３）のア、１５０の（３）のウ、１５２の（２）、１５２の（５）、１５３の（２）、１５３の（５）、１５５の（２）、１５９の（３）、１５９の（４）、１５９の（５）、１７４の（３）、１８０の（２）、１８７の（３）、１８９の（２）、１９０の（２）、１９１の（２）、１９１の（５）、１９５の（２）、２００の（１）のウ、２０２の（３）、２０３の（５）、２０４の（１）、２０５の（１）、２０６の（２）、２０７の（１）、２０７の（２）、２１１の（２）、２１２の（１）、２１２の（２）、２１３、２１４の（２）又は２１４の（３）に該当する場合には、所定の事項を「摘要」欄に記載すること。また、同通知のⅣに規定する略称を使用しても差し支えないこと。なお、Ⅰの３の０２１の（４）、１３３の（２）のイ、１４４の（２）、１５０の（１）のエ、１５０の（２）のウ、１５０の（３）のウ、１５０の（４）のエ、１５０の（５）のウ、１５０の（６）のエ、１８６の（４）又は１９１の（５）に該当する場合には、症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えないこと。また、Ⅰの３の１５３（動脈管内留置型を使用する場合に限る。）については、関連学会より認定された保険医療機関であることを証する文書の写し及び関連学会より認定された医師であることを証する文書の写しを、１９３については、関連学会により発行される実施施設証明書の写しを、１９６については、経皮的僧帽弁クリップシステムを用いた治療が当該患者にとって最適であると判断した評価内容を、２０４、２０５については、関連学会より認定された保険医療機関であることを証する文書の写し及び医師の所定の研修修了を証する文書の写しを添付すること。	830100609	所定事項（特定保険医療材料）；******
				830100610	症状詳記（特定保険医療材料）；******
526	L008	マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔	各区分ごとの麻酔時間を記載すること。	150332610	閉鎖循環式全身麻酔１
				150332510	閉鎖循環式全身麻酔１（麻酔困難な患者）\n等
526	L008	マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔	（各区分のイの「別に厚生労働大臣が定める麻酔が困難な患者に行う場合」を算定する場合） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１１部Ｌ００８マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔の（４）のアからハまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。	820100260	ア　心不全（ＮＹＨＡ３度以上のものに限る。）の患者
				820100261	イ　狭心症（ＣＣＳ分類３度以上のものに限る。）の患者
				820100262	ウ　心筋梗塞（発症後３月以内のものに限る。）の患者
				820100263	エ　大動脈閉鎖不全等（いずれも中等度以上のものに限る。）の患者
				820100264	オ　留意事項通知に規定する大動脈弁狭窄又は僧帽弁狭窄の患者
				820100265	カ　植込型ペースメーカー又は植込型除細動器を使用している患者
				820100266	キ　留意事項通知に規定する先天性心疾患の患者
				820100267	ク　留意事項通知に規定する肺動脈性肺高血圧症の患者
				820100268	ケ　留意事項通知に規定する呼吸不全の患者
				820100269	コ　留意事項通知に規定する換気障害の患者
				820100270	サ　留意事項通知に規定する気管支喘息の患者
				820100271	シ　留意事項通知に規定する糖尿病の患者
				820100272	ス　留意事項通知に規定する腎不全の患者
				820100273	セ　肝不全（Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分類Ｂ以上のものに限る。）の患者
				820100274	ソ　貧血（Ｈｂ６．０ｇ／ｄＬ未満のものに限る。）の患者
				820100275	タ　血液凝固能低下（ＰＴ－ＩＮＲ２．０以上のものに限る。）の患者
				820100276	チ　ＤＩＣの患者
				820100277	ツ　血小板減少（血小板５万／ｕＬ未満のものに限る。）の患者
				820100278	テ　敗血症（ＳＩＲＳを伴うものに限る。）の患者
				820100279	ト　留意事項通知に規定するショック状態の患者
				820100280	ナ　完全脊髄損傷（第５胸椎より高位のものに限る。）の患者
				820100281	ニ　心肺補助を行っている患者
				820100282	ヌ　人工呼吸を行っている患者
				820100283	ネ　透析を行っている患者
				820100284	ノ　大動脈内バルーンパンピングを行っている患者
				820100285	ハ　ＢＭＩ３５以上の患者
527	L008 注9	神経ブロック加算	硬膜外麻酔の代替として神経ブロックを行う医学的必要性を記載すること。	830100320	医学的必要性（神経ブロック加算）；******
528	L008-2	体温維持療法の体温維持迅速導入加算	算定の可否の判断に必要な発症等に係る時刻等を症状詳記として添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。	830100321	症状詳記（体温維持迅速導入加算）；******
529	L100	神経ブロック（局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用）	（局所麻酔剤又は神経破壊剤とそれ以外の薬剤を混合注射した場合） その医学的必要性を記載すること。	830100322	医学的必要性（神経ブロック（局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用））；******
530	L101	神経ブロック（神経破壊剤高周波凝固法又はパルス高周波法使用）	（局所麻酔剤又は神経破壊剤とそれ以外の薬剤を混合注射した場合） その医学的必要性を記載すること。	830100323	医学的必要性（神経ブロック（神経破壊剤、高周波凝固法又はパルス高周波法使用））；******
531	M	放射線治療	照射部位を記載すること。	830100324	照射部位（放射線治療）；******
531	M	放射線治療	（放射性粒子、高線量率イリジウム又は低線量率イリジウムを使用した場合） 放射性粒子、高線量率イリジウム又は低線量率イリジウムの中から該当するものを選択して記載するとともに、使用量を記載すること。	770070000	放射性粒子
				770050000	高線量率イリジウム
				770060000	低線量率イリジウム
532	M000-2	放射性同位元素内用療法管理料	管理を開始した月日を記載すること。	850100294	管理開始年月日（放射性同位元素内用療法管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
533	N000	病理組織標本作製 「１」の「組織切片によるもの」	「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部Ｎ０００病理組織標本作成の（１）の（ア）から（ケ）までのいずれかを選択し記載する。 なお、選択する臓器又は部位がない場合は（コ）その他を選択し、具体的部位等を記載すること。	820100866	ア　気管支及び肺臓
				820100867	イ　食道
				820100868	ウ　胃及び十二指腸
				820100869	エ　小腸
				820100870	オ　盲腸
				820100871	カ　上行結腸、横行結腸及び下行結腸
				820100872	キ　Ｓ状結腸
				820100873	ク　直腸
				820100874	ケ　子宮体部及び子宮頸部
				830100612	コ　その他；******
534	N000	病理組織標本作製 「２」の「セルブロック法によるもの」	対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部Ｎ０００病理組織標本作製（６）に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。	820100762	対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：悪性中皮腫を疑う患者
				820100763	対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：肺悪性腫瘍を疑う患者
				820100764	対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：胃癌を疑う患者
				820100765	対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：大腸癌を疑う患者
				820100766	対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：卵巣癌を疑う患者
				820100767	対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：悪性リンパ腫を疑う患者
534	N000	病理組織標本作製 「２」の「セルブロック法によるもの」	（肺悪性腫瘍、胃癌、大腸癌、卵巣癌又は悪性リンパ腫を疑う患者に対して実施した場合） 組織切片を検体とした病理組織標本作製が実施困難である医学的な理由を記載すること。	830100326	実施困難理由（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））；******
535	N002	免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製	（セルブロック法による病理組織標本に対する免疫染色を実施した場合） 対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部Ｎ００２免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製（１０）に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。	820100797	対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：悪性中皮腫を疑う患者
				820100798	対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：肺悪性腫瘍を疑う患者
				820100799	対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：胃癌を疑う患者
				820100800	対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：大腸癌を疑う患者
				820100801	対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：卵巣癌を疑う患者
				820100802	対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：悪性リンパ腫を疑う患者
535	N002	免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製	（セルブロック法による病理組織標本に対する免疫染色を肺悪性腫瘍、胃癌、大腸癌、卵巣癌又は悪性リンパ腫を疑う患者に対して実施した場合） 組織切片を検体とした病理組織標本作製が実施困難である医学的な理由を記載すること。	830100328	実施困難理由（免疫染色病理組織標本作製）；******
536	N002	免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製の注２に規定する、確定診断のために４種類以上の抗体を用いた免疫染色が必要な患者に対して標本作製を実施した場合の加算	対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部Ｎ００２免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製の（８）の中から該当するものを選択して記載すること。	820100768	原発不明癌が疑われる患者
				820100769	原発性脳腫瘍が疑われる患者
				820100286	悪性リンパ腫が疑われる患者
				820100287	悪性中皮腫が疑われる患者
				820100288	肺悪性腫瘍（腺癌、扁平上皮癌）が疑われる患者
				820100289	消化管間質腫瘍（ＧＩＳＴ）が疑われる患者
				820100290	慢性腎炎が疑われる患者
				820100291	内分泌腫瘍が疑われる患者
				820100292	軟部腫瘍が疑われる患者
				820100293	皮膚の血管炎が疑われる患者
				820100294	水疱症（天疱瘡、類天疱瘡等）が疑われる患者
				820100295	悪性黒色腫が疑われる患者
				820100296	筋ジストロフィーが疑われる患者
				820100297	筋炎が疑われる患者
536	N002	免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製の注２に規定する、確定診断のために４種類以上の抗体を用いた免疫染色が必要な患者に対して標本作製を実施した場合の加算	（肺悪性腫瘍（腺癌、扁平上皮癌）が疑われる患者に対して算定する場合） その医学的根拠を詳細に記載すること。	830100329	医学的根拠（４種類以上抗体使用加算）；******
537	N002の5	免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製 ５　ＣＣＲ４タンパク	（ＣＣＲ４タンパク及びＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法）を併せて算定した場合） その理由及び医学的根拠を記載すること。	830100330	ＣＣＲ４タンパク理由及び医学的根拠（免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製）；******
538	N006	病理診断料	（入院、入院外２枚の明細書を作成する場合等において診断料を算定しない場合） 「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他（労災、他保険等にて請求済み）」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100148	外来にて請求済み
				820100149	入院にて請求済み
				820100150	その他（労災、他保険等にて請求済み）
539	N006	病理診断料の悪性腫瘍病理組織標本加算	検体を摘出した手術の名称を記載すること。	830100331	検体を摘出した手術名（悪性腫瘍病理組織標本加算）；******
540	N007	病理判断料	（入院、入院外２枚の明細書を作成する場合等において判断料等を算定しない場合） 「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他（労災、他保険等にて請求済み）」の中から該当するものを選択して記載すること。	820100148	外来にて請求済み
				820100149	入院にて請求済み
				820100150	その他（労災、他保険等にて請求済み）
541		ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い	（内視鏡検査又は造影検査において胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の確定診断がなされた患者及び内視鏡検査において胃炎の確定診断がなされた患者に対して実施した場合） 内視鏡検査等で確定診断した際の所見・結果を記載すること。また、健康診断として内視鏡を行った場合はその旨記載すること。	830100613	内視鏡検査等で確定診断した際の所見・結果；******
				820100901	健康診断として内視鏡検査を実施
541		ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い	除菌前感染診断及び除菌後感染診断において、検査の結果ヘリコバクター・ピロリ陰性となった患者に対し再度検査を実施した場合は、各々の検査法及び検査結果について記載すること。	830100614	検査方法；******
				830100615	検査結果；******
541		ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い	除菌後感染診断を算定する場合には、診療報酬明細書の摘要欄に除菌終了年月日を記載すること。	850100465	除菌終了年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
541		ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い	静菌作用を有する薬剤を投与していた患者に対し、除菌前感染診断及び除菌後感染診断を実施する場合は、当該静菌作用を有する薬剤投与中止又は終了年月日を記載すること。	850100466	薬剤投与中止年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100467	終了年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
541		ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い	除菌後の感染診断を目的として抗体測定を実施する場合については、除菌前並びに除菌後の抗体測定実施年月日及び測定結果を記載すること。	850100468	抗体測定実施年月日（除菌前）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850100469	抗体測定実施年月日（除菌後）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830100616	測定結果；******
543	入所者診療	緊急時施設治療管理料（併設保険医療機関の保険医が往診を行った場合）	対象患者が介護療養型老健施設の入居者である旨を記載すること。	820100298	介護療養型老健施設入居者
543	入所者診療	緊急時施設治療管理料（併設保険医療機関の保険医が往診を行った場合）	（緊急時施設治療管理料を算定する往診を行った月に介護保険の緊急時施設療養費を算定した場合） その年月日及び時刻を記載すること。	850100295	介護保険の緊急時施設療養の算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				851100021	介護保険の緊急時施設療養の算定時刻
1001	薬価基準	アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン	本製剤に関する治療の責任者として配置されている医師について、以下のアに該当し、イ～オのいずれかの学会の専門医の認定を有していることとされているため、投与開始に当たっては、以下のア～オのうち該当するものを記載すること（「医師要件ア」から「医師要件オ」までのうち該当するものを全て記載）。 　ア　医師免許取得後 ２ 年の初期研修を修了した後に、頭痛を呈する疾患の診療に ５ 年以上の臨床経験を有している 。 　イ　日本神経学会 　ウ　日本頭痛学会 　エ　日本内科学会（総合内科専門医） 　オ　日本脳神経外科学会	820600001	医師要件ア（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）
				820600002	医師要件イ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）
				820600003	医師要件ウ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）
				820600004	医師要件エ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）
				820600005	医師要件オ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）
				842600001	投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりの片頭痛日数 （片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数） の平均（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）；******
				820600006	前治療要件ア（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）
				820600007	前治療要件イ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）
				820600008	前治療要件ウ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）
				820600009	前治療要件エ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）
				820600010	投与開始後３ヶ月（３回投与後）症状の改善が認められた（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）
1002	薬価基準	アキャルックス点滴静注２５０ｍｇ	投与が必要と判断した理由を記載すること。	830600115	投与が必要と判断した理由（アキャルックス点滴静注２５０ｍｇ）；******
1003	薬価基準	アコファイド錠１００ｍｇ （機能性ディスペプシアにおける食後膨満感、上腹部膨満感、早期満腹感）	診療報酬明細書の記載に当たっては、上部消化管内視鏡検査等の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600001	上部消化管内視鏡検査等の実施年月日（アコファイド錠１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600002	上部消化管内視鏡検査等の実施年月日（初回投与）（アコファイド錠１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1004	薬価基準	アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ	本製剤に関する治療の責任者として配置されている医師について、以下のアに該当し、イ～オのいずれかの学会の専門医の認定を有していることとされているため、投与開始に当たっては、以下のア～オのうち該当するものを記載すること（「医師要件ア」から「医師要件オ」までのうち該当するものを全て記載）。 　ア　医師免許取得後 ２ 年の初期研修を修了した後に、頭痛を呈する疾患の診療に ５ 年以上の臨床経験を有している 。 　イ　日本神経学会 　ウ　日本頭痛学会 　エ　日本内科学会（総合内科専門医） 　オ　日本脳神経外科学会	820600011	医師要件ア（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ）
				820600012	医師要件イ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ）
				820600013	医師要件ウ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ）
				820600014	医師要件エ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ）
				820600015	医師要件オ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ）
				842600002	投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりの片頭痛日数 （片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数） の平均（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ）；******
				820600016	前治療要件ア（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ）
				820600017	前治療要件イ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ）
				820600018	前治療要件ウ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ）
				820600019	前治療要件エ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ）
				820600226	４週間に１回投与の場合であって、投与開始後３ヶ月（３回投与後）症状の改善が認められた（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ）
				820600227	１２週間に１回投与の場合であって、投与開始後３ヶ月（１回投与後）症状の改善が認められた（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ）
				820600228	１２週間に１回投与の場合であって、投与開始後６ヶ月（２回投与後）症状の改善が認められた（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ）
1005	薬価基準	アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ	CD30抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日について記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。 （平成 30 年９月 20 日以前に既に本製剤の投与を受けている患者に対しては、本通知前からの投与継続患者である旨（「投与継続患者」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。）	850600003	CD３０抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600004	CD３０抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（初回投与）（アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820600021	投与継続患者（アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ）
				850600005	初めて投与した年月日（アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1006	薬価基準	アルンブリグ錠３０ｍｇ アルンブリグ錠９０ｍｇ	ALK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600006	ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（アルンブリグ錠３０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600007	ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（アルンブリグ錠３０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1007	薬価基準	アレセンサカプセル１５０ｍｇ	本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK 融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記入すること。 　　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600008	ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（アレセンサカプセル１５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600009	ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（アレセンサカプセル１５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1008	薬価基準	アロフィセル注	本製品の効能、効果又は性能において、「非活動期又は軽症の活動期クローン病患者における複雑痔瘻の治療。ただし、少なくとも１つの既存治療薬による治療を行っても効果が不十分な場合に限る。」及び用法及び用量又は使用方法に関連する使用上の注意において、「本品を再投与した臨床成績は得られておらず、痔瘻の状態を十分に確認した上で、再投与の要否を慎重に判断すること。」とされていることから、このような場合に限り算定できるものであり、次の事項を記載すること。 　ア　本製品の投与が適切と判断した理由 　イ　既存治療薬による治療として使用していた薬剤の品名及び使用期間 　ウ　本製品の投与回数（１回目又は２回目と記載する）	830600002	投与が適切と判断した理由（アロフィセル注）；******
				830600003	既存治療薬による治療として使用していた薬剤の品名（アロフィセル注）；******
				830600004	既存治療薬による治療として使用していた薬剤の使用期間（アロフィセル注）；******
				820600022	投与回数１回目（アロフィセル注）
				820600023	投与回数２回目（アロフィセル注）
1009	薬価基準	イエスカルタ点滴静注	投与開始に当たっては、次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること。（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載） 　ア　日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴリー1）を有する施設 　イ　認定カテゴリー1に準ずる診療科（認定基準のうち、移植コーディネーターの配置に係る基準以外を満たす診療科）を有する施設	820600024	施設要件ア（イエスカルタ点滴静注）
				820600025	施設要件イ（イエスカルタ点滴静注）
1010	薬価基準	イデルビオン静注用２５０ イデルビオン静注用５００ イデルビオン静注用１０００ イデルビオン静注用２０００ イデルビオン静注用３５００	手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。	830600005	手術時に使用した理由（イデルビオン静注用２５０等）；******
1011	薬価基準	イブランスカプセル２５ｍｇ イブランスカプセル１２５ｍｇ	ホルモン受容体陽性、HER2陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。	850600010	ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（イブランスカプセル２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600012	ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（イブランスカプセル２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1012	薬価基準	イブランス錠２５ｍｇ イブランス錠１２５ｍｇ	ホルモン受容体陽性、HER2陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600011	ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（イブランス錠２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600012	ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（イブランスカプセル２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600013	ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（イブランス錠２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600014	ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（イブランスカプセル２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1013	薬価基準	イベニティ皮下注１０５ｍｇシリンジ	（12ヵ月投与した後に本製剤を再投与する場合） 再投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。 　ア　骨折の危険性が高いと判断した理由 　イ　本製剤を再投与するまでに投与した骨粗鬆症治療薬の品名	830600006	骨折の危険性が高いと判断した理由（イベニティ皮下注１０５ｍｇシリンジ）；******
				830600007	再投与するまでに投与した骨粗鬆症治療薬の品名（イベニティ皮下注１０５ｍｇシリンジ）；******
1014	薬価基準	イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ イミフィンジ点滴静注５００ｍｇ （切除不能な局所進行の非小細胞肺癌における根治的化学放射線療法後の維持療法）	次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）。 　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など） 　イ　特定機能病院 　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など） 　エ　外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算１又は外来化学療法加算２の施設基準に係る届出を行っている施設 　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設 　　 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するものを記載すること（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。	820600026	施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）
				820600027	施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）
				820600028	施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）
				820600029	施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）
				820600030	施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）
				820600229	医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）
				820600230	医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）
1014	薬価基準	イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ イミフィンジ点滴静注５００ｍｇ （進展型小細胞肺癌）	次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）。 　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など） 　イ　特定機能病院 　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など） 　エ　外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算１又は外来化学療法加算２の施設基準に係る届出を行っている施設 　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設 　　 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するものを記載すること（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。	820600026	施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）
				820600027	施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）
				820600028	施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）
				820600029	施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）
				820600030	施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）
				820600229	医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）
				820600230	医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）
1015	薬価基準	ヴァイトラックビカプセル２５ｍｇ ヴァイトラックビカプセル１００ｍｇ ヴァイトラックビ内用液２０ｍｇ／ｍＬ	NTRK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600015	ＮＴＲＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ヴァイトラックビカプセル２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600016	ＮＴＲＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ヴァイトラックビカプセル２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1016	薬価基準	ヴァンフリタ錠１７．７ｍｇ ヴァンフリタ錠２６．５ｍｇ	FLT3-ITD 変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600017	ＦＬＴ３－ＩＴＤ変異陽性を確認した検査の実施年月日（ヴァンフリタ錠１７．７ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600018	ＦＬＴ３－ＩＴＤ変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ヴァンフリタ錠１７．７ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1017	薬価基準	エクロックゲル５％	投与開始に当たっては、多汗症疾患重症度評価尺度（HDSS）を記載すること。	830600011	多汗症疾患重症度評価尺度（ＨＤＳＳ）（エクロックゲル５％）；******
1018	薬価基準	エスポー皮下用２４０００シリンジ	（貯血量が800mL 以上で１週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血の場合） 　貯血量, 本剤を投与する前の患者の体重及びＨｂ濃度を記載すること｡	830600012	貯血量（エスポー皮下用２４０００シリンジ）；******
				830600013	投与する前の患者の体重（エスポー皮下用２４０００シリンジ）；******
				830600014	Ｈｂ濃度（エスポー皮下用２４０００シリンジ）；******
1019	薬価基準	エドルミズ錠５０ｍｇ	以下のアに該当し、イ～エのうち２つ以上を認める患者に使用することとされているため、投与開始に当たっては、以下のア～エのうち該当するものをすべて記載すること。 　ア　6 ヵ月以内での5%以上の体重減少及び食欲不振 　イ　疲労又は倦怠感 　ウ　全身の筋力低下 　エ　CRP値0.5mg/dL超、ヘモグロビン値12g/dL未満又はアルブミン値3.2g/dL未満のいずれか1つ以上	820600031	ア　６ヵ月以内での５％以上の体重減少及び食欲不振（エドルミズ錠５０ｍｇ）
				820600032	イ　疲労又は倦怠感（エドルミズ錠５０ｍｇ）
				820600033	ウ　全身の筋力低下（エドルミズ錠５０ｍｇ）
				820600034	エ　CRP値０．５ｍｇ／ｄＬ超、ヘモグロビン値１２ｇ／ｄＬ未満又はアルブミン値３．２ｇ／ｄＬ未満のいずれか１つ以上（エドルミズ錠５０ｍｇ）
				850600019	投与継続の検討を行った直近の年月日（エドルミズ錠５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1020	薬価基準	エフィエント錠２．５ｍｇ エフィエント錠３．７５ｍｇ （虚血性脳血管障害（大血管アテローム硬化又は小血管の閉塞に伴う）後の再発抑制）	効能又は効果に関連する注意において、「「17. 臨床成績」の項の内容を熟知し、有効性についてクロピドグレルに対する非劣性が検証されていないことや臨床試験の対象患者等を十分に理解した上で、本剤投与の適否を判断すること。」とされているので、投与開始に当たっては、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。	842600003	投与が必要と判断した理由（エフィエント錠２．５ｍｇ等）；******
1021	薬価基準	エブリスディドライシロップ６０ｍｇ	効能・効果に関連する使用上の注意において「遺伝子検査により、SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコピー数が１以上であることが確認された患者に投与すること。」とされているので、SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600020	ＳＭＮ１遺伝子の欠失又は変異を有し、ＳＭＮ２遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日（エブリスディドライシロップ６０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600021	ＳＭＮ１遺伝子の欠失又は変異を有し、ＳＭＮ２遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日（初回投与）（エブリスディドライシロップ６０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830600015	オナセムノゲン　アベパルボベクの投与後に本製剤の投与が必要な理由（エブリスディドライシロップ６０ｍｇ）；******
1022	薬価基準	エポジン注シリンジ１５００ エポジン注シリンジ３０００ エポジン注シリンジ６０００	（貯血量が800mL以上で1週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血にエポジン注シリンジ１５００、同３０００及び同６０００を使用する場合） 貯血量、本剤を投与する前の患者の体重及びＨｂ濃度を記載すること｡	830600016	貯血量（エポジン注シリンジ１５００等）；******
				830600017	投与する前の患者の体重（エポジン注シリンジ１５００等）；******
				830600018	Ｈｂ濃度（エポジン注シリンジ１５００等）；******
1023	薬価基準	エポジン皮下注シリンジ２４０００	（貯血量が800mL以上で1週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血に使用する場合） 貯血量、本製剤を投与する前の患者の体重及びＨｂ濃度を記載すること｡	830600019	貯血量（エポジン皮下注シリンジ２４０００）；******
				830600020	投与する前の患者の体重（エポジン皮下注シリンジ２４０００）；******
				830600021	Ｈｂ濃度（エポジン皮下注シリンジ２４０００）；******
1024	薬価基準	エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター エムガルティ皮下注１２０ｍｇシリンジ	本製剤に関する治療の責任者として配置されている医師について、以下のアに該当し、イ～オのいずれかの学会の専門医の認定を有していることとされているため 、投与開始に当たっては、以下のア～オのうち該当するものを記載すること（「医師要件ア」から「医師要件オ 」までのうち該当するものを全て記載）。 　ア　医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、頭痛を呈する疾患の診療に5年以上の臨床経験を有している 。 　イ　日本神経学会 　ウ　日本頭痛学会 　エ　日本内科学会（総合内科専門医） 　オ　日本脳神経外科学会	820600233	医師要件ア（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）
				820600234	医師要件イ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）
				820600235	医師要件ウ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）
				820600236	医師要件エ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）
				820600237	医師要件オ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）
				842100110	投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりのＭｉｇｒａｉｎｅ　Ｈｅａｄａｃｈｅ　Ｄａｙｓ（ＭＨＤ、片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数）の平均（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）；******
				820600238	前治療要件ア（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）
				820600239	前治療要件イ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）
				820600240	前治療要件ウ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）
				820600241	前治療要件エ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）
				820600044	投与開始後３ヶ月（３回投与後）症状の改善が認められた（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）
1025	薬価基準	エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ （化学療法歴のあるHER2陽性の手術不能又は再発乳癌（標準的な治療が困難な場合）	「トラスツズマブ（遺伝子組換え）、タキサン系抗悪性腫瘍剤及びトラスツズマブ　エムタンシン（遺伝子組換え）による治療歴のない患者における本剤の有効性及び安全性は確立していない。」と記載されているので、トラスツズマブ（遺伝子組換え）、タキサン系抗悪性腫瘍剤及びトラスツズマブ　エムタンシン（遺伝子組換え）の治療歴を有する患者に投与することとし、その旨を記載すること。	820600045	トラスツズマブ（遺伝子組換え）の治療歴を有する患者（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）
				820600046	タキサン系抗悪性腫瘍剤の治療歴を有する患者（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）
				820600047	トラスツズマブ　エムタンシン（遺伝子組換え）の治療歴を有する患者（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）
1025	薬価基準	エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ （がん化学療法後に増悪したHER2陽性の治癒切除不能な進行・再発の胃癌の場合）	一次治療及び二次治療の治療歴を有し、かつ、トラスツズマブ（遺伝子組換え）を含む化学療法による治療歴を有する患者に投与することとし、一次治療及び二次治療で実施した化学療法を記載すること。	830600022	一次治療で実施した化学療法（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；******
				830600023	二次治療で実施した化学療法（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；******
1026	薬価基準	エンレスト錠５０ｍｇ エンレスト錠１００ｍｇ エンレスト錠２００ｍｇ （慢性心不全、高血圧症）	（慢性心不全の場合） 本製剤の効能又は効果において、「慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る」とされているので、投与開始に当たっては、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。 （高血圧症の場合） 本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「過度な血圧低下のおそれ等があり、原則として本剤を高血圧治療の第一選択薬としないこと。」とされているので、投与開始に当たっては、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。	830600024	投与が必要と判断した理由（エンレスト錠５０ｍｇ等）；******
1027	薬価基準	オプジーボ点滴静注20mg オプジーボ点滴静注100mg オプジーボ点滴静注120mg オプジーボ点滴静注240mg （共通）	次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。（※は、古典的ホジキンリンパ腫に限る。） 　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院、小児がん拠点病院※、小児がん連携病院※など） 　イ　特定機能病院 　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など） 　エ　外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算１又は外来化学療法加算２の施設基準に係る届出を行っている施設 　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設	820600164	施設要件ア（オプジーボ点滴静注）
				820600186	施設要件イ（オプジーボ点滴静注）
				820600190	施設要件ウ（オプジーボ点滴静注）
				820600194	施設要件エ（オプジーボ点滴静注）
				820600197	施設要件オ（オプジーボ点滴静注）
1028	薬価基準	オプジーボ点滴静注20mg オプジーボ点滴静注100mg オプジーボ点滴静注120mg オプジーボ点滴静注240mg （悪性黒色腫）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に５年以上の皮膚悪性腫瘍診療の臨床経験を有していること。	820600141	医師要件ア（オプジーボ点滴静注）
				820600183	医師要件イ（オプジーボ点滴静注）
				850600123	ＰＤ－Ｌ１発現率を確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				830600106	ＰＤ－Ｌ１発現率を確認した検査結果（発現率）（オプジーボ点滴静注）；******
				830600116	本製剤とイピリムマブを併用投与することとした理由（オプジーボ点滴静注）；******
				830600117	ＰＤ－Ｌ１発現率を確認できなかった理由（オプジーボ点滴静注）；******
				820600169	投与中患者（オプジーボ点滴静注）
				850600129	患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				820600168	使用実績有（オプジーボ点滴静注）
				850600129	患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
1029	薬価基準	オプジーボ点滴静注20mg オプジーボ点滴静注100mg オプジーボ点滴静注120mg オプジーボ点滴静注240mg （切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。	820600141	医師要件ア（オプジーボ点滴静注）
				820600183	医師要件イ（オプジーボ点滴静注）
				850600123	ＰＤ－Ｌ１発現率を確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				830600106	ＰＤ－Ｌ１発現率を確認した検査結果（発現率）（オプジーボ点滴静注）；******
				830600113	投与することとした理由（オプジーボ点滴静注）；******
				820600170	併用投与ア（オプジーボ点滴静注）
				820600173	併用投与イ（オプジーボ点滴静注）
				820600176	併用投与ウ（オプジーボ点滴静注）
				820600179	併用投与エ（オプジーボ点滴静注）
				820600180	併用投与オ（オプジーボ点滴静注）
				820600242	併用投与カ（オプジーボ点滴静注）
				850600116	ＥＧＦＲ遺伝子変異陰性を確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				850600114	ＡＬＫ融合遺伝子陰性を確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				850600116	ＥＧＦＲ遺伝子変異陰性を確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				850600114	ＡＬＫ融合遺伝子陰性を確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				850600127	ＲＯＳ１融合遺伝子陰性を確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				850600123	ＰＤ－Ｌ１発現率を確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				830600106	ＰＤ－Ｌ１発現率を確認した検査結果（発現率）（オプジーボ点滴静注）；******
				820600169	投与中患者（オプジーボ点滴静注）
				850600129	患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				820600168	使用実績有（オプジーボ点滴静注）
				850600129	患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
1030	薬価基準	オプジーボ点滴静注20mg オプジーボ点滴静注100mg オプジーボ点滴静注120mg オプジーボ点滴静注240mg （再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌）	次に掲げる医師又は歯科医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」若しくは「医師要件イ」又は「医師・歯科医師要件ウ」のうち該当するものを記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に４年以上の耳鼻咽喉科領域の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、がん薬物療法を含む頭頸部悪性腫瘍診療の臨床研修を行っていること。 　ウ　医師免許又は歯科医師免許取得後の初期研修を終了した後に、５年以上の口腔外科の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、がん薬物療法を含む口腔外科のがん治療の臨床研修を行っていること。	820600141	医師要件ア（オプジーボ点滴静注）
				820600183	医師要件イ（オプジーボ点滴静注）
				820600140	医師・歯科医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）
1031	薬価基準	オプジーボ点滴静注20mg オプジーボ点滴静注100mg オプジーボ点滴静注120mg オプジーボ点滴静注240mg （根治切除不能又は転移性の腎細胞癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。	820600141	医師要件ア（オプジーボ点滴静注）
				820600183	医師要件イ（オプジーボ点滴静注）
				820600170	併用投与ア（オプジーボ点滴静注）
				820600173	併用投与イ（オプジーボ点滴静注）
				820600152	患者要件ア（オプジーボ点滴静注）
				820600154	患者要件イ（オプジーボ点滴静注）
				820600169	投与中患者（オプジーボ点滴静注）
				850600129	患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				820600168	使用実績有（オプジーボ点滴静注）
				850600129	患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
1032	薬価基準	オプジーボ点滴静注20mg オプジーボ点滴静注100mg オプジーボ点滴静注120mg オプジーボ点滴静注240mg （再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を 修 了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を 修 了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、造血器悪性腫瘍のがん薬物療法を含む臨床血液学の研修を行っていること。 　ウ　医師免許取得後 ２ 年の初期研修を修了した後に ５ 年以上の小児血液 及び小児 がんを含む小児科臨床経験を有すること。	820600141	医師要件ア（オプジーボ点滴静注）
				820600183	医師要件イ（オプジーボ点滴静注）
				820600184	医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）
				820600169	投与中患者（オプジーボ点滴静注）
				850600129	患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				820600168	使用実績有（オプジーボ点滴静注）
				850600129	患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
1033	薬価基準	オプジーボ点滴静注20mg オプジーボ点滴静注100mg オプジーボ点滴静注120mg オプジーボ点滴静注240mg （治癒切除不能な進行・再発の胃癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。 　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。	820600141	医師要件ア（オプジーボ点滴静注）
				820600183	医師要件イ（オプジーボ点滴静注）
				820600184	医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）
				820600170	併用投与ア（オプジーボ点滴静注）
				820600173	併用投与イ（オプジーボ点滴静注）
				820600176	併用投与ウ（オプジーボ点滴静注）
				850600118	ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
1034	薬価基準	オプジーボ点滴静注20mg オプジーボ点滴静注100mg オプジーボ点滴静注120mg オプジーボ点滴静注240mg （切除不能な進行・再発の悪性胸膜中皮腫）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載） 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、悪性胸膜中皮腫のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。	820600141	医師要件ア（オプジーボ点滴静注）
				820600183	医師要件イ（オプジーボ点滴静注）
1035	薬価基準	オプジーボ点滴静注20mg オプジーボ点滴静注100mg オプジーボ点滴静注120mg オプジーボ点滴静注240mg （がん化学療法後に増悪した治癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する結腸・直腸癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。 　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。	820600141	医師要件ア（オプジーボ点滴静注）
				820600183	医師要件イ（オプジーボ点滴静注）
				820600184	医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）
				850600120	ＭＳＩ－Ｈｉｇｈを確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				820600170	併用投与ア（オプジーボ点滴静注）
1036	薬価基準	オプジーボ点滴静注20mg オプジーボ点滴静注100mg オプジーボ点滴静注120mg オプジーボ点滴静注240mg （がん化学療法後に増悪した根治切除不能な進行・再発の食道癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。 　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。	820600141	医師要件ア（オプジーボ点滴静注）
				820600183	医師要件イ（オプジーボ点滴静注）
				820600184	医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）
1037	薬価基準	オプジーボ点滴静注20mg オプジーボ点滴静注100mg オプジーボ点滴静注120mg オプジーボ点滴静注240mg （食道癌における術後補助療法 ）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。 　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。	820600141	医師要件ア（オプジーボ点滴静注）
				820600183	医師要件イ（オプジーボ点滴静注）
				820600184	医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）
1038	薬価基準	オプジーボ点滴静注20mg オプジーボ点滴静注100mg オプジーボ点滴静注120mg オプジーボ点滴静注240mg （原発不明癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、原発不明癌に対するがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。	820600141	医師要件ア（オプジーボ点滴静注）
				820600183	医師要件イ（オプジーボ点滴静注）
				820600156	検査等ア（オプジーボ点滴静注）
				820600157	検査等イ（オプジーボ点滴静注）
				820600158	検査等ウ（オプジーボ点滴静注）
				820600159	検査等エ（オプジーボ点滴静注）
				820600160	検査等オ（オプジーボ点滴静注）
				820600161	検査等カ（オプジーボ点滴静注）
				820600162	検査等キ（オプジーボ点滴静注）
				820600163	検査等ク（オプジーボ点滴静注）
1039	薬価基準	オルプロリクス静注用５００ オルプロリクス静注用１０００ オルプロリクス静注用２０００ オルプロリクス静注用３０００	手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。	830600025	手術時に使用した理由（オルプロリクス静注用５００等）；******
1039	薬価基準	オルプロリクス静注用２５０	手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。	830600026	手術時に使用した理由（オルプロリクス静注用２５０）；******
1039	薬価基準	オルプロリクス静注用４０００	手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。	830600027	手術時に使用した理由（オルプロリクス静注用４０００）；******
1040	薬価基準	オルミエント錠２ｍｇ オルミエント錠４ｍｇ （アトピー性皮膚炎）	投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。 　１）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載） 　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。 　　イ　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に６年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、アトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。 　２）　本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況（「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載） 　　ア　成人アトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６カ月以上行っている。 　　イ　成人アトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。 　３）　疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値 　　ア　IGAスコア 　　イ　全身又は頭頸部のEASIスコア 　　ウ　体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）	820600048	施設要件ア（オルミエント錠２ｍｇ等）
				820600049	施設要件イ（オルミエント錠２ｍｇ等）
				820600050	前治療要件ア（オルミエント錠２ｍｇ等）
				820600051	前治療要件イ（オルミエント錠２ｍｇ等）
				830600028	ＩＧＡスコア（オルミエント錠２ｍｇ等）；******
				830600029	全身のEASIスコア（オルミエント錠２ｍｇ等）；******
				830600030	頭頸部のEASIスコア（オルミエント錠２ｍｇ等）；******
				842600008	体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（オルミエント錠２ｍｇ等）；******
1041	薬価基準	ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ	本製剤の使用上の注意において、「フローサイトメトリー法等により検査を行い、CD20抗原が陽性であることが確認された患者に使用すること」と記載されているため、CD20抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日について記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600023	ＣＤ２０抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600024	ＣＤ２０抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（初回投与）（ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1042	薬価基準	キイトルーダ点滴静注100mg （共通）	次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。 　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など） 　イ　特定機能病院 　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など） 　エ　外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算１又は外来化学療法加算２の施設基準に係る届出を行っている施設 　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設	820600165	施設要件ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600187	施設要件イ（キイトルーダ点滴静注）
				820600191	施設要件ウ（キイトルーダ点滴静注）
				820600195	施設要件エ（キイトルーダ点滴静注）
				820600198	施設要件オ（キイトルーダ点滴静注）
1043	薬価基準	キイトルーダ点滴静注100mg （悪性黒色腫）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に５年以上の皮膚悪性腫瘍診療の臨床経験を有していること。	820600146	医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600148	医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）
1044	薬価基準	キイトルーダ点滴静注100mg （切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。	820600146	医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600148	医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）
				850600133	ＰＤ－Ｌ１の発現を確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				830600118	ＰＤ－Ｌ１の発現を確認した検査結果（発現率）（キイトルーダ点滴静注）；******
				820600171	併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600174	併用投与イ（キイトルーダ点滴静注）
1045	薬価基準	キイトルーダ点滴静注100mg （再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、造血器悪性腫瘍のがん薬物療法を含む臨床血液学の研修を行っていること。	820600146	医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600148	医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）
1046	薬価基準	キイトルーダ点滴静注100mg （がん化学療法後に増悪した根治切除不能な尿路上皮癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、尿路上皮癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。	820600146	医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600148	医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）
1047	薬価基準	キイトルーダ点滴静注100mg （がん化学療法後に増悪した進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する固形癌（標準的な治療が困難な場合に限る））	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、対象となる癌腫領域でのがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること	820600146	医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600148	医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）
				850600121	ＭＳＩ－Ｈｉｇｈを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
1048	薬価基準	キイトルーダ点滴静注100mg （再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌）	次に掲げる医師又は歯科医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」若しくは「医師要件イ」又は「医師・歯科医師要件ウ」のうち該当するものを記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の耳鼻咽喉科領域の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、がん薬物療法を含む頭頸部悪性腫瘍診療の臨床研修を行っていること。 　ウ　医師免許又は歯科医師免許取得後の初期研修を修了した後に、５年以上の口腔外科の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、がん薬物療法を含む口腔外科のがん治療の臨床研修を行っていること。 　　　なお、本剤による治療においては副作用等の全身的管理を要するため、患者の治療に当たる歯科医師はアからウまでのいずれかに示す条件を満たす医師（頭頸部癌の化学療法及び副作用発現時の対応に十分な知識と経験を持つ医師）との緊密な連携のもとに診療すること。	820600146	医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600148	医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）
				820600139	医師・歯科医師要件ウ（キイトルーダ点滴静注）
				820600171	併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）
1049	薬価基準	キイトルーダ点滴静注100mg （根治切除不能又は転移性の腎細胞癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること	820600146	医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600148	医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）
				820600171	併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600174	併用投与イ（キイトルーダ点滴静注）
1050	薬価基準	キイトルーダ点滴静注100mg （根治切除不能な進行・再発の食道癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。 　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。	820600146	医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600148	医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）
				820600145	医師要件ウ（キイトルーダ点滴静注）
				850600124	ＰＤ－Ｌ１陽性を確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				830600107	ＰＤ－Ｌ１陽性を確認した検査結果（発現率）（キイトルーダ点滴静注）；******
				820600171	併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）
1051	薬価基準	キイトルーダ点滴静注100mg （治癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する結腸・直腸癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。 　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、対象となる癌腫領域でのがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。	820600146	医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600148	医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）
				820600145	医師要件ウ（キイトルーダ点滴静注）
				850600121	ＭＳＩ－Ｈｉｇｈを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
1052	薬価基準	キイトルーダ点滴静注100mg （PD-L1 陽性のホルモン受容体陰性かつHER2 陰性の手術不能又は再発乳癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の乳癌のがん薬物療法を含む乳腺腫瘍学の臨床研修を行っていること。	820600146	医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600148	医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）
				850600124	ＰＤ－Ｌ１陽性を確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				830600107	ＰＤ－Ｌ１陽性を確認した検査結果（発現率）（キイトルーダ点滴静注）；******
				850600134	ホルモン受容体陰性であることを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				850600135	ＨＥＲ２陰性であることを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				820600171	併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600174	併用投与イ（キイトルーダ点滴静注）
				820600177	併用投与ウ（キイトルーダ点滴静注）
1053	薬価基準	キイトルーダ点滴静注100mg （がん化学療法後に増悪した切除不能な進行・再発の子宮体癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、婦人科腫瘍のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。	820600146	医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600148	医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）
1054	薬価基準	キイトルーダ点滴静注100mg （がん化学療法後に増悪した高い腫瘍遺伝子変異量（TMB-High）を有する進行・再発の固形癌（標準的な治療が困難な場合に限る））	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、対象となるがん種領域でのがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。	820600146	医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）
				820600148	医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）
				850600128	ＴＭＢ－Ｈｉｇｈを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
1055	薬価基準	キムリア点滴静注	投与開始に当たっては、次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること。（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載） 　ア　日本造血細胞移植学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴリー1）を有する施設 　イ　認定カテゴリー1 に準ずる診療科（認定基準のうち、移植コーディネーターの配置に係る基準以外を満たす診療科）を有する施設	820600052	施設要件ア（キムリア点滴静注）
				820600053	施設要件イ（キムリア点滴静注）
				850600025	ＣＤ１９抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（キムリア点滴静注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1056	薬価基準	クリースビータ皮下注１０ｍｇ クリースビータ皮下注２０ｍｇ クリースビータ皮下注３０ｍｇ	本剤の効能又は効果は「FGF23関連低リン血症性くる病・骨軟化症」であり、FGF23の過剰産生により血清リン濃度が低下している患者が対象であることから、FGF23の過剰を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては必ず実施年月日を記載すること。	850600026	ＦＧＦ２３の過剰を確認した検査の実施年月日（クリースビータ皮下注１０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600027	ＦＧＦ２３の過剰を確認した検査の実施年月日（初回投与）（クリースビータ皮下注１０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1057	薬価基準	コラテジェン筋注用４ｍｇ	本品の効能、効果又は性能において、「標準的な薬物治療の効果が不十分で血行再建術の施行が困難な慢性動脈閉塞症」とされていることから、本品の投与が適切と判断される患者であって、かつ閉塞性動脈硬化症の患者は以下のすべての要件を満たした場合、バージャー病の患者は以下の①～③の要件を満たした場合に限り算定できるものであること。なお、病態によって④の指標の測定が困難な閉塞性動脈硬化症患者においては、虚血に基づく潰瘍であると判断した血行動態指標（足趾血圧、足趾上腕血圧比（TBI）等）の測定値を記載すること。 　①　血管造影、コンピュータ断層血管造影（CTA）又は磁気共鳴血管撮影（MRA）により投与対象肢の浅大腿動脈、膝窩動脈又は膝窩下の動脈に閉塞又は狭窄部位が認められ、かつ潰瘍を有していること。 　②　投与対象肢の血行再建術（血管内治療を含む）の適応が困難であること。 　③　既存の内科的治療や処置による対象肢の症状の改善が認められないこと。 　④　対象肢の血行動態の指標が、以下の条件をいずれも満たすこと。 　　ア　安静時上腕・足関節血圧比（ABPI）が0.6以下であること 　　イ　足関節血圧が70mmHg未満であること	842600009	虚血に基づく潰瘍であると判断した血行動態指標（足趾血圧、足趾上腕血圧比（ＴＢＩ）等）の測定値（コラテジェン筋注用４ｍｇ）；******
1058	薬価基準	ザーコリカプセル２００ｍｇ ザーコリカプセル２５０ｍｇ	本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK融合遺伝子陽性又はROS1融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK 融合遺伝子陽性又はROS1融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600028	ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ザーコリカプセル２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600029	ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ザーコリカプセル２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600030	ＲＯＳ１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ザーコリカプセル２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600031	ＲＯＳ１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ザーコリカプセル２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1059	薬価基準	サイバインコ錠５０ｍｇ サイバインコ錠１００ｍｇ サイバインコ錠２００ｍｇ	本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。 　１　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する もの （「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載 　　ア　成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。 　　イ　成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、６年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上はアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。 　　ウ　小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修及び３年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む６年以上の臨床経験を有していること。 　２　本製剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況（「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載） 　　ア　12歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６カ月以上行っている。 　　イ　12歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。 　３　疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値 　　ア　IGAスコア 　　イ　全身又は頭頸部のEASIスコア 　　ウ　体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）	820600054	医師要件ア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）
				820600055	医師要件イ（サイバインコ錠５０ｍｇ等）
				820600056	医師要件ウ（サイバインコ錠５０ｍｇ等）
				820600057	前治療要件ア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）
				820600058	前治療要件イ（サイバインコ錠５０ｍｇ等）
				830600031	ＩＧＡスコア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）；******
				830600032	全身のＥＡＳＩスコア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）；******
				830600119	頭頸部のＥＡＳＩスコア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）；******
				842600010	体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（サイバインコ錠５０ｍｇ等）；******
1060	薬価基準	サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ サイラムザ点滴静注液５００ｍｇ	本製剤をがん化学療法後に増悪した血清AFP値が400ng/mL以上の切除不能な肝細胞癌に用いる場合は、効能・効果に関連する使用上の注意において、「本剤の使用にあたっては、初回投与時の血清AFP値に基づき、適応患者の選択を行うこと。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、AFPの検査値及び当該検査の実施年月日を記載すること。	830600033	ＡＦＰの検査値（サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ等）；******
				850600032	ＡＦＰ検査の実施年月日（サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1061	薬価基準	ザルティア錠２．５ｍｇ ザルティア錠５ｍｇ タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「サワイ」 タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「フソー」 タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「日医工」 タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「ニプロ」 タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「あすか」 タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「杏林」 タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「サンド」 タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「ＪＧ」 タダラフィルＯＤ錠２．５ｍｇＺＡ「トーワ」 タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「サワイ」 タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「フソー」 タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「日医工」 タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「ニプロ」 タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「あすか」 タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「杏林」 タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「サンド」 タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「ＪＧ」 タダラフィルＯＤ錠５ｍｇＺＡ「トーワ」 タダラフィル錠2.5mgZA「シオエ」 タダラフィル錠5mgZA「シオエ」	本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「本剤の適用にあたっては、前立腺肥大症の診断・診療に関する国内外のガイドライン等の最新の情報を参考に、適切な検査により診断を確定すること」とされており、適切な検査により前立腺肥大症と診断された場合に限り算定できること。また、尿流測定検査、残尿検査、前立腺超音波検査等の診断に用いた主な検査について、実施年月日を記載すること。 　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600136	診断に用いた主な検査の実施年月日（ザルティア錠２．５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600137	診断に用いた主な検査の実施年月日（初回投与）（ザルティア錠２．５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600138	診断に用いた主な検査の実施年月日（タダラフィル錠２．５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600139	診断に用いた主な検査の実施年月日（初回投与）（タダラフィル錠２．５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1062	薬価基準	ジーンプラバ点滴静注６２５ｍｇ	本製剤の使用に当たっては、重症化又は再発のリスクが高いクロストリジウム・ディフィシル感染症を対象とすること。本製剤の使用に当たっては、次のアからオまでのうち該当するものを記載し、オを選択する場合には、重症化又は再発のリスクが高いと判断した理由を記載すること。なお、65歳以上であること、又は過去２回以下の既往歴があることのみでは重症化又は再発のリスクが高いとは認められない。 　ア　免疫不全状態 　イ　重症のクロストリジウム・ディフィシル感染症 　ウ　強毒株（リボタイプ027、078又は244）への感染 　エ　過去３回以上の既往歴 　オ　その他の理由により重症化又は再発のリスクが高いと判断できる場合	820600059	ア　免疫不全状態（ジーンプラバ点滴静注６２５ｍｇ）
				820600060	イ　重症のクロストリジウム・ディフィシル感染症（ジーンプラバ点滴静注６２５ｍｇ）
				820600061	ウ　強毒株（リボタイプ０２７、０７８又は２４４）への感染（ジーンプラバ点滴静注６２５ｍｇ）
				820600062	エ　過去３回以上の既往歴（ジーンプラバ点滴静注６２５ｍｇ）
				820600063	オ　その他の理由により重症化又は再発のリスクが高いと判断できる場合（ジーンプラバ点滴静注６２５ｍｇ）
				830600034	オの場合、重症化又は再発のリスクが高いと判断した理由（ジーンプラバ点滴静注６２５ｍｇ）；******
1063	薬価基準	ジカディア錠１５０ｍｇ	本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK 融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。	850600033	ALK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ジカディア錠１５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1064	薬価基準	ジャクスタピッドカプセル５ｍｇ ジャクスタピッドカプセル１０ｍｇ ジャクスタピッドカプセル２０ｍｇ （ホモ接合体家族性高コレステロール血症）	本製剤の効能・効果は「ホモ接合体家族性高コレステロール血症」であることから、次のいずれかを記載すること。 　①　本疾患に係る特定医療費（指定難病）医療受給者証の交付を受けていること。 　②　本疾患の診断根拠（遺伝子解析、コレステロール値、重度の高コレステロール血症の徴候等）	820600243	本疾患に係る特定医療費（指定難病）医療受給者証の交付を受けている（ジャクスタピッドカプセル５ｍｇ等）
				830600035	診断根拠（遺伝子解析、コレステロール値、重度の高コレステロール血症の徴候等）（ジャクスタピッドカプセル５ｍｇ等）；******
1065	薬価基準	ジャディアンス錠10 mg （慢性心不全）	効能又は効果において、「ただし、慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る。」とされているので、使用に当たっては十分留意すること。また、効能又は効果に関連する注意において、 「左室駆出率が保たれた慢性心不全における本剤の有効性及び安全性は確立していないため、左室駆出率の低下した慢性心不全患者に投与すること。」 とされているので、投与開始に当たっては、左室駆出率の計測年月日及び左室駆出率の値を記載すること。なお、他の医療機関で左室駆出率を測定した場合には、当該測定結果及び医療機関名を記載することで差し支えない。	850600034	左室駆出率の計測年月日（ジャディアンス錠１０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830600120	左室駆出率の値（ジャディアンス錠１０ｍｇ）；******
				830600121	左室駆出率を測定した医療機関名（他の医療機関で測定した場合）（ジャディアンス錠１０ｍｇ）；******
1066	薬価基準	シンポニー皮下注５０ｍｇシリンジ （潰瘍性大腸炎）	次の事項を記載すること。 　ア　他の薬物療法として使用していた薬剤の品名及び使用期間 　イ　本製剤の投与が必要と判断した理由	830600038	他の薬物療法として使用していた薬剤の品名（シンポニー皮下注５０ｍｇシリンジ）；******
				830600039	他の薬物療法として使用していた薬剤の使用期間（シンポニー皮下注５０ｍｇシリンジ）；******
				830600040	投与が必要と判断した理由（シンポニー皮下注５０ｍｇシリンジ）；******
1066	薬価基準	シンポニー皮下注５０ｍｇオートインジェクター	次の事項を記載すること。 　ア　他の薬物療法として使用していた薬剤の品名及び使用期間 　イ　本製剤の投与が必要と判断した理由	830600041	他の薬物療法として使用していた薬剤の品名（シンポニー皮下注５０ｍｇオートインジェクター）；******
				830600042	他の薬物療法として使用していた薬剤の使用期間（シンポニー皮下注５０ｍｇオートインジェクター）；******
				830600043	投与が必要と判断した理由（シンポニー皮下注５０ｍｇオートインジェクター）；******
1067	薬価基準	ステボロニン点滴静注バッグ９０００ｍｇ／３００ｍＬ	本製剤の効能又は効果に関連する注意に、「化学放射線療法等の標準的な治療が可能な場合にはこれらの治療を優先すること。」と記載されているので、本剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。	830600044	投与が必要と判断した理由（ステボロニン点滴静注バッグ９０００ｍｇ／３００ｍＬ）；******
1068	薬価基準	ステミラック注	本製品の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。 　①　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載） 　　ア　医師免許取得後、脊髄領域を含む整形外科に関する10年以上の修練を行い、脊髄損傷に関する十分な臨床経験（計30件以上）を有し、AIS評価が適切に行えること。 　　イ　医師免許取得後、脊髄領域を含む脳神経外科に関する10年以上の修練を行い、脊髄損傷に関する十分な臨床経験（計30件以上）を有し、AIS評価が適切に行えること。 　②　本製品の製造原料として最初に末梢血の採血を行う時点及び本製品を投与する直前の時点におけるAIS 　　　 なお、供給当初においては、AISがAの患者を中心とした投与が適切であるとされていることから、供給可能量も踏まえAの患者を優先して対応すること。	820600064	医師要件ア（ステミラック注）
				820600065	医師要件イ（ステミラック注）
				830600045	製造原料として最初に末梢血の採血を行う時点におけるＡＩＳ（ステミラック注）；******
				830600046	本製品を投与する直前の時点におけるＡＩＳ（ステミラック注）；******
1069	薬価基準	スピンラザ髄注１２ｍｇ	効能・効果に関連する使用上の注意において「遺伝子検査により、SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコピー数が１以上であることが確認された患者に投与すること。」とされているので、SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600035	ＳＭＮ１遺伝子の欠失又は変異を有し、ＳＭＮ２遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日（スピンラザ髄注１２ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600036	ＳＭＮ１遺伝子の欠失又は変異を有し、ＳＭＮ２遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日（初回投与）（スピンラザ髄注１２ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830600047	オナセムノゲン　アベパルボベクの投与後に本製剤の投与が必要な理由（スピンラザ髄注１２ｍｇ）；******
1070	薬価基準	ゼジューラカプセル１００ｍｇ	本製剤を「白金系抗悪性腫瘍剤感受性の相同組換え修復欠損を有する再発卵巣癌」に用いる場合は、効能又は効果に関連する使用上の注意において、「３つ以上の化学療法歴のある患者を対象とすること。」及び「承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用いた検査により、相同組換え修復欠損を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、過去に実施した化学療法歴及び相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、検査実施年月日は、当該検査を実施した月のみ記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	830600048	過去に実施した化学療法歴（ゼジューラカプセル１００ｍｇ）；******
				850600037	相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日（ゼジューラカプセル１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600038	相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日（初回投与）（ゼジューラカプセル１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1071	薬価基準	ゼフィックス錠１００	本製剤の使用に当たっては、B型肝炎ウイルスの増殖を伴う肝機能の異常の確認が前提であり、HBV-DNA、DNAポリメラーゼ又はHBe抗原によりウイルスの増殖を確認した年月日（検査実施年月日）及びその結果を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	830600049	ＨＢＶ－ＤＮＡ検査結果（ゼフィックス錠１００）；******
				830600050	ＤＮＡポリメラーゼ検査結果（ゼフィックス錠１００）；******
				830600051	ＨＢｅ抗原検査結果（ゼフィックス錠１００）；******
				850600039	ウイルスの増殖を確認した年月日（検査実施年月日）（ゼフィックス錠１００）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600040	ウイルスの増殖を確認した年月日（検査実施年月日）（初回投与）（ゼフィックス錠１００）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1072	薬価基準	ゼルボラフ錠２４０ｍｇ	本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600041	ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（ゼルボラフ錠２４０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600042	ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ゼルボラフ錠２４０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1073	薬価基準	ゾスパタ錠４０ｍｇ	本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、FLT3 遺伝子変異陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、FLT3遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600043	ＦＬＴ３遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（ゾスパタ錠４０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600044	ＦＬＴ３遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ゾスパタ錠４０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1074	薬価基準	ゾルゲンスマ点滴静注	本品の効能、効果又は性能に関連する使用上の注意に、「SMN1遺伝子の両アレル性の欠失又は変異が確認された患者に投与すること。」「２歳未満の患者に投与すること。」及び「承認された体外診断薬を用いた検査により抗AAV9抗体が陰性であることが確認された患者に投与すること。」とされているので、以下を記載すること。 　・SMN1遺伝子の両アレル性の欠失又は変異を確認した遺伝子検査の実施年月日 　・本品の投与日齢 　・抗AAV9抗体が陰性であることを確認した検査の実施年月日	850600045	ＳＭＮ１遺伝子の両アレル性の欠失又は変異を確認した遺伝子検査の実施年月日（ゾルゲンスマ点滴静注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				842600011	本品の投与日齢（ゾルゲンスマ点滴静注）；******
				850600046	抗ＡＡＶ９抗体が陰性であることを確認した検査の実施年月日（ゾルゲンスマ点滴静注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1075	薬価基準	ゾレア皮下注用７５ｍｇ ゾレア皮下注用１５０ｍｇ ゾレア皮下注７５ｍｇシリンジ ゾレア皮下注１５０ｍｇシリンジ	（スギ花粉による季節性アレルギー性鼻炎に投与する場合であって、当該スギ花粉シーズン中における本製剤の投与開始の場合） 次の事項を記載すること。 　①　次に掲げる医師が本製剤に関する治療の責任者として配置されている施設（「医師要件ア」から「医師要件エ」までのうち該当するもの） 　　　【成人季節性アレルギー性鼻炎患者に投与する場合】 　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。 　　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上は季節性アレルギー性鼻炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。 　　　【小児季節性アレルギー性鼻炎患者に投与する場合】 　　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。 　　エ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修かつ３年以上の季節性アレルギー性鼻炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。 　②　投与量の設定に用いた血清中総IgE濃度及び当該検査の実施年月日 　③　患者がスギ花粉による季節性アレルギー性鼻炎であると判断した理由 　④　前スギ花粉シーズンにおける鼻症状及び本製剤の投与時における鼻症状。なお、鼻症状としては、くしゃみ発作の1日回数、擤鼻の1日回数及び鼻閉の状態をそれぞれ記載すること。 　⑤　前スギ花粉シーズンに治療に用いた鼻噴霧用ステロイド及びケミカルメディエーター受容体拮抗薬の成分名及び一日投与量 　⑥　既存治療で効果不十分と判断した理由 　⑦　アレルゲン免疫療法（減感作療法）に関する説明	820600251	医師要件ア（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）
				820600252	医師要件イ（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）
				820600253	医師要件ウ（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）
				820600254	医師要件エ（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）
				830600122	投与量の設定に用いた血清中総ＩｇＥ濃度（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				850600140	投与量の設定に用いた血清中総ＩｇＥ検査の実施年月日（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830600052	スギ花粉による季節性アレルギー性鼻炎であると判断した理由（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				842600012	前スギ花粉シーズンにおける鼻症状（くしゃみ発作の1日回数）（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				842600013	前スギ花粉シーズンにおける鼻症状（こう鼻の1日回数）（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				830600053	前スギ花粉シーズンにおける鼻症状（鼻閉の状態）（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				842600014	本製剤の投与時における鼻症状（くしゃみ発作の1日回数）（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				842600015	本製剤の投与時における鼻症状（こう鼻の1日回数）（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				830600054	本製剤の投与時における鼻症状（鼻閉の状態）（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				830600055	前スギ花粉シーズンに治療に用いた鼻噴霧用ステロイドの成分名（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				830600056	前スギ花粉シーズンに治療に用いた鼻噴霧用ステロイドの一日投与量（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				830600057	前スギ花粉シーズンに治療に用いたケミカルメディエーター受容体拮抗薬の成分名（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				830600058	前スギ花粉シーズンに治療に用いたケミカルメディエーター受容体拮抗薬の一日投与量（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				830600059	既存治療で効果不十分と判断した理由（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				830600060	アレルゲン免疫療法（減感作療法）に関する説明内容（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				842600016	前回投与時における鼻症状（くしゃみ発作の1日回数）（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				842600017	前回投与時における鼻症状（こう鼻の1日回数）（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				830600061	前回投与時における鼻症状（鼻閉の状態）（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				842600018	継続投与時における鼻症状（くしゃみ発作の1日回数）（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				842600019	継続投与時における鼻症状（こう鼻の1日回数）（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				830600062	継続投与時における鼻症状（鼻閉の状態）（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				830600063	併用しているヒスタミンＨ１受容体拮抗薬の成分名（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				830600064	併用しているヒスタミンＨ１受容体拮抗薬の一日投与量（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
				830600065	１２週を超えて継続して投与することが必要かつ適切と判断した理由（ゾレア皮下注用７５ｍｇ等）；******
1076	薬価基準	タグリッソ錠４０ｍｇ タグリッソ錠８０ｍｇ	本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設において、承認された体外診断薬を用い、EGFR遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」及び「他のEGFRチロシンキナーゼ阻害薬による治療歴を有し、病勢進行が確認されている患者では、EGFR　T790M変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、EGFR遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600047	ＥＧＦＲ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（タグリッソ錠４０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600048	ＥＧＦＲ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（タグリッソ錠４０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1077	薬価基準	タズベリク錠２００ｍｇ	本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、EZH2 遺伝子変異陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、EZH2遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600049	ＥＺＨ２遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（タズベリク錠２００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600050	ＥＺＨ２遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（タズベリク錠２００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1078	薬価基準	タフィンラーカプセル５０ｍｇ タフィンラーカプセル７５ｍｇ	本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600051	ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（タフィンラーカプセル５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600052	ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（タフィンラーカプセル５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1079	薬価基準	タブレクタ錠１５０ｍｇ タブレクタ錠２００ｍｇ	本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、MET遺伝子エクソン14スキッピング変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、MET遺伝子エクソン14スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600053	ＭＥＴ遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日（タブレクタ錠１５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600054	ＭＥＴ遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（タブレクタ錠１５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1080	薬価基準	チャンピックス錠０．５ｍｇ チャンピックス錠１ｍｇ	（ニコチン依存症管理料を算定する禁煙治療を行っている患者が、何らかの理由により入院治療を要することとなった場合、ニコチン依存症管理料の施設基準を届け出ている保険医療機関に入院し、患者本人の強い禁煙意志に基づき禁煙治療を継続した場合） 「外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方」した旨を記載すること。	820600066	外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方（チャンピックス錠０．５ｍｇ等）
1081	薬価基準	チラーヂンＳ静注液２００μｇ	本製剤を甲状腺機能低下症の患者に投与する際は、レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さない場合に限ること。 また、甲状腺機能低下症の患者に対する本製剤の投与開始に当たっては、レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さないと判断した理由を記載すること。	830600066	レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さないと判断した理由（チラーヂンＳ静注液２００μｇ）；******
1082	薬価基準	テセントリク点滴静注840mg テセントリク点滴静注1200mg （共通）	次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。 　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など） 　イ　特定機能病院 　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など） 　エ　外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算１又は外来化学療法加算２の施設基準に係る届出を行っている施設 　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設	820600166	施設要件ア（テセントリク点滴静注）
				820600188	施設要件イ（テセントリク点滴静注）
				820600192	施設要件ウ（テセントリク点滴静注）
				820600196	施設要件エ（テセントリク点滴静注）
				820600199	施設要件オ（テセントリク点滴静注）
1083	薬価基準	テセントリク点滴静注840mg テセントリク点滴静注1200mg （切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。	820600147	医師要件ア（テセントリク点滴静注）
				820600149	医師要件イ（テセントリク点滴静注）
				820600172	併用投与ア（テセントリク点滴静注）
				820600175	併用投与イ（テセントリク点滴静注）
				820600178	併用投与ウ（テセントリク点滴静注）
				850600117	ＥＧＦＲ遺伝子変異陰性を確認した検査の実施年月日（テセントリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				850600115	ＡＬＫ融合遺伝子陰性を確認した検査の実施年月日（テセントリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				850600125	ＰＤ－Ｌ１陽性（ＴＣ３又はＩＣ３）を確認した検査の実施年月日（テセントリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
1084	薬価基準	テセントリク点滴静注840mg テセントリク点滴静注1200mg （進展型小細胞肺癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。	820600147	医師要件ア（テセントリク点滴静注）
				820600149	医師要件イ（テセントリク点滴静注）
1085	薬価基準	テセントリク点滴静注840mg テセントリク点滴静注1200mg （乳癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア 　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。 　イ　 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の乳癌のがん薬物療法を含む乳腺腫瘍学の臨床研修を行っていること。	820600147	医師要件ア（テセントリク点滴静注）
				820600149	医師要件イ（テセントリク点滴静注）
				850600141	ＰＤ－Ｌ１陽性であることを確認した検査の実施年月日（テセントリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				850600142	ホルモン受容体陰性であることを確認した検査の実施年月日（テセントリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				850600143	ＨＥＲ２陰性であることを確認した検査の実施年月日（テセントリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
1086	薬価基準	テセントリク点滴静注840mg テセントリク点滴静注1200mg （切除不能な肝細胞癌）	次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。 　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肝細胞癌のがん薬物療法を含む肝臓病学の臨床研修を行っていること。	820600147	医師要件ア（テセントリク点滴静注）
				820600149	医師要件イ（テセントリク点滴静注）
				830600114	投与時におけるＣｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分類（テセントリク点滴静注）；******
1087	薬価基準	テプミトコ錠２５０ｍｇ	本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、MET遺伝子エクソン14スキッピング変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、MET遺伝子エクソン14スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600144	ＭＥＴ遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日（テプミトコ錠２５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600145	ＭＥＴ遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（テプミトコ錠２５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1088	薬価基準	テムセルＨＳ注	本品の警告において、「緊急時に十分対応できる医療施設において、造血幹細胞移植に関する十分な知識・経験を持つ医師のもとで、臨床検査による管理等の適切な対応がなされる体制下で本品を使用すること」、また、効能、効果又は性能に関連する使用上の注意において、「ステロイド療法によっても十分な治療効果が得られない場合に使用すること」及び「本品の投与に際しては、急性GVHDの重症度等、「臨床成績」の項の内容を熟知し、本品の有効性及び安全性を十分に理解した上で、適応患者の選択を行うこと」とされていることから、このような場合に限り算定できるものであり、本品の使用が必要かつ有効と判断した理由を記載すること。	830600067	本品の使用が必要かつ有効と判断した理由（テムセルＨＳ注）；******
1089	薬価基準	デュピクセント皮下注300 ㎎シリンジ デュピクセント皮下注300 ㎎ペン （アトピー性皮膚炎）	投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。 　１）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載） 　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。 　　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に６年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、アトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。 　２）　本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況（「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載） 　　ア　成人アトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６カ月以上行っている。 　　イ　成人アトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。 　３）　疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値 　　ア　IGA スコア 　　イ　全身又は頭頸部の EASI スコア 　　ウ　体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）	820600167	施設要件ア（デュピクセント皮下注）
				820600189	施設要件イ（デュピクセント皮下注）
				820600181	前治療要件ア（デュピクセント皮下注）
				820600182	前治療要件イ（デュピクセント皮下注）
				820600202	ＩＧＡスコア（デュピクセント皮下注）
				820600200	全身のＥＡＳＩスコア（デュピクセント皮下注）
				820600201	頭頸部のＥＡＳＩスコア（デュピクセント皮下注）
				830600109	体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（デュピクセント皮下注）；******
1090	薬価基準	デュピクセント皮下注300 ㎎シリンジ デュピクセント皮下注300 ㎎ペン （気管支喘息）	投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。 　１）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設（「施設要件ア」から「施設要件ウ」までのうち該当するものを記載） 　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の気管支喘息に関する呼吸器科診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。 　　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の気管支喘息に関するアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。 　　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修かつ３年以上の気管支喘息に関するアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。 　２）　本製剤投与前の長期管理薬による治療の状況及び投与理由（「患者要件ア」又は「患者要件イ」と記載） 　　ア　高用量吸入ステロイド薬（ICS）とその他の長期管理薬（長時間作用性β2刺激薬、長時間作用性ムスカリン受容体拮抗薬（成人のみ）、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤）を併用してもコントロール不良で、かつ全身性ステロイド薬の投与等が必要な喘息増悪を年に１回以上きたしている。 　　イ　中用量 ICS とその他の長期管理薬（長時間作用性β2 刺激薬、長時間作用性ムスカリン受容体拮抗薬（成人のみ）、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤）を併用してもコントロール不良で、かつ全身性ステロイド薬の投与等が必要な喘息増悪を年に１回以上きたしている。 　３）　２）で「患者要件イ」に該当する場合は、ICS を当該用量以上に増量することが不適切であると判断した理由	820600167	施設要件ア（デュピクセント皮下注）
				820600189	施設要件イ（デュピクセント皮下注）
				820600193	施設要件ウ（デュピクセント皮下注）
				820600153	患者要件ア（デュピクセント皮下注）
				820600155	患者要件イ（デュピクセント皮下注）
				830600104	ＩＣＳを当該用量以上に増量することが不適切であると判断した理由（デュピクセント皮下注）；******
1091	薬価基準	デュピクセント皮下注300 ㎎シリンジ デュピクセント皮下注300 ㎎ペン （鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎）	①　本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。 　１）　本製剤に関する治療の責任者として、次に掲げる要件を満たす医師が配置されている施設である旨（「施設要件ア」と記載） 　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。 　２）　次に掲げる患者の要件アからウのすべてに該当する旨 　　ア　慢性副鼻腔炎の確定診断がなされている。 　　イ　「鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、手術による治療歴がある。」又は「既存の治療を行ってもコントロール不十分であって、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対する手術が適応とならない。」 　　ウ　既存の治療によっても以下のすべての症状が認められる。 　　　・　内視鏡検査による鼻茸スコアが各鼻腔とも２点以上かつ両側の合計が５点以上 　　　・　鼻閉重症度スコアが２（中等症）以上（８週間以上持続していること） 　　　・　嗅覚障害、鼻汁（前鼻漏／後鼻漏）等（８週間以上持続していること） 　３）　２）でイのうち「鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、手術による治療歴がある。」に該当する場合は、慢性副鼻腔炎に対する手術を行った実施年月日。「既存の治療を行ってもコントロール不十分であって、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対する手術が適応とならない。」に該当する場合は、手術が適応とならないと判断した理由 　４）　本製剤投与前における各鼻腔の鼻茸スコア、鼻閉重症度スコア及び嗅覚障害、鼻汁（前鼻漏／後鼻漏）等が継続している期間 ②　本製剤の継続投与に当たっては、次の事項を記載すること。 　１）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載） 　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。 　　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上は鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。 　２）　１）でイに該当する場合は、アの要件を満たす医師が配置されている施設と連携して本剤の効果判定を行った旨 　３）　本製剤の継続投与前における各鼻腔の鼻茸スコア及び鼻閉重症度スコア 　４）　24週間を超えて本製剤を投与する場合は、継続して投与することが必要かつ適切と判断した理由	820600167	施設要件ア（デュピクセント皮下注）
				820600150	患者の要件アに該当（デュピクセント皮下注）
				820600185	患者の要件イに該当（デュピクセント皮下注）
				820600151	患者の要件ウに該当（デュピクセント皮下注）
				850600132	慢性副鼻腔炎に対する手術を行った実施年月日（デュピクセント皮下注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”
				830600108	手術が適応とならないと判断した理由（デュピクセント皮下注）；******
				830600123	本製剤投与前における鼻茸スコア（デュピクセント皮下注）；******
				830600124	本製剤投与前における鼻閉重症度スコア（デュピクセント皮下注）；******
				830600125	本製剤投与前における鼻汁（前鼻漏／後鼻漏）等が継続している期間（デュピクセント皮下注）；******
				820600142	医師要件ア（デュピクセント皮下注）
				820600144	医師要件イ（デュピクセント皮下注）
				820600143	医師要件アの要件を満たす医師が配置されている施設と連携して本剤の効果判定を行った旨（デュピクセント皮下注）
				830600126	本製剤の継続投与前における鼻茸スコア（デュピクセント皮下注）；******
				830600127	本製剤の継続投与前における鼻閉重症度スコア（デュピクセント皮下注）；******
				830600103	２４週間を超えて投与することが必要かつ適切と判断した理由（デュピクセント皮下注）；******
1092	薬価基準	デリタクト注	本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。 　①　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件エ」までのうち該当するものを記載） 　　ア　特定機能病院 　　イ　大学附属病院本院（脳神経外科に係る診療科を有する場合に限る。） 　　ウ　悪性神経膠腫手術の年間症例数が30例以上ある施設　 　　エ　本品に係る治験の実施施設、又はこれと同等の施設体制を有し本品に係る治験責任医師又は治験分担医師が常勤する施設（脳神経外科に係る診療科を有する場合に限る。） 　②　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを全て記載。最適使用推進ガイドラインにおいて、次に掲げる医師の要件のすべてに該当する医師を配置することとされている。） 　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に、４年以上の脳神経外科学の臨床研修を行っており、うち、３年以上は、脳神経外科治療の臨床経験があること。 　　イ　脳腫瘍に関する十分な臨床経験（計 30 例以上）があること。 　　ウ　ナビゲーション下生検術を含む定位脳手術の実績が５例以上あること。 　③　放射線治療及びテモゾロミドの治療歴のある患者である旨	820600067	施設要件ア（デリタクト注）
				820600068	施設要件イ（デリタクト注）
				820600069	施設要件ウ（デリタクト注）
				820600070	施設要件エ（デリタクト注）
				820600071	医師要件ア（デリタクト注）
				820600072	医師要件イ（デリタクト注）
				820600073	医師要件ウ（デリタクト注）
				820600074	放射線治療歴のある患者（デリタクト注）
				820600075	テモゾロミド治療歴のある患者（デリタクト注）
1093	薬価基準	トルツ皮下注８０ｍｇオートインジェクター トルツ皮下注８０ｍｇシリンジ （尋常性乾癬、関節症性乾癬、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症）	12週以降において、２週間隔で投与する場合、２週間隔で投与することが適切と判断した理由を記載すること。	830600068	１２週以降、２週間隔で投与することが適切と判断した理由（トルツ皮下注８０ｍｇオートインジェクター等）；******
1094	薬価基準	ニコチネルＴＴＳ１０ ニコチネルＴＴＳ２０ ニコチネルＴＴＳ３０	（ニコチン依存症管理料を算定する禁煙治療を行っている患者が、何らかの理由により入院治療を要することとなった場合、ニコチン依存症管理料の施設基準を届け出ている保険医療機関に入院し、患者本人の強い禁煙意志に基づき禁煙治療を継続した場合） 「外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方」した旨を記載すること。	820600076	外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方（ニコチネルＴＴＳ１０等）
1095	薬価基準	ノーモサング点滴静注２５０ｍｇ	本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「本剤による急性発作の予防効果は確認されていないことから、予防的には使用しないこと。」とされているので、予防的に使用した場合には算定できないものであること。また、診療報酬明細書の記載に当たっては、 発作時の使用である旨を記載すること。	820600077	発作時の使用（ノーモサング点滴静注２５０ｍｇ）
1096	薬価基準	ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇシリンジ ノボセブンＨＩ静注用２ｍｇシリンジ ノボセブンＨＩ静注用５ｍｇシリンジ ノボセブンＨＩ静注用８ｍｇシリンジ	本製剤の使用に当たっては、血液凝固第Ⅷ因子又はⅨ因子のインヒビターを保有することの確認が前提であり、インヒビタ一力価の測定された年月日及び力価を記載すること。	830600128	インヒビタ一力価（ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇシリンジ等）；******
				850600146	インヒビタ一力価測定年月日（ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇシリンジ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1097	薬価基準	ハーセプチン注射用１５０ ハーセプチン注射用６０ トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ＣＴＨ」 トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ＮＫ」 トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ファイザー」 トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「第一三共」 トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＣＴＨ」 トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＮＫ」 トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ファイザー」 トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「第一三共」	ハーセプチン注射用60、ハーセプチン注射用150 　 HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日について記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600057	ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（ハーセプチン注射用６０等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600058	ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ハーセプチン注射用６０等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600059	ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（ トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＮＫ」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600060	ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＮＫ」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600061	ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（ トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「CTH」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600062	ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「CTH」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600063	ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（ トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「第一三共」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600064	ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「第一三共」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600065	ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（ トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ファイザー」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600066	ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ファイザー」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1098	薬価基準	バイクロット配合静注用	本製剤の使用に当たっては、血液凝固第Ⅷ因子又は第Ⅸ因子のインヒビターを保有することの確認が前提であり、インヒビター力価の測定された年月日及び力価を記載すること。	830600129	インヒビタ一力価（バイクロット配合静注用）；******
				850600147	インヒビタ一力価測定年月日（バイクロット配合静注用）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1099	薬価基準	バクスミー点鼻粉末剤３ｍｇ	１回２瓶以上処方する場合は、複数必要と判断した理由を記載すること。	830600069	１回２瓶以上必要と判断した理由（バクスミー点鼻粉末剤３ｍｇ）；******
1100	薬価基準	バクトロバン鼻腔用軟膏２％	易感染患者から隔離することが困難な入院患者に対する使用に当たっては、やむを得ず、二名以下の患者が収容されている病室にMRSA感染症発症の危険性の高い免疫機能の低下状態にある患者（易感染患者）とともに入院している者に対して使用した場合に限り算定できるものであること。 その場合、易感染患者から隔離することが困難な入院患者の使用に係る薬剤料はMRSA感染症発症の危険性の高い免疫機能の低下状態にある患者（易感染患者）の分として算定し、MRSA感染症発症の危険性の高い免疫機能の低下状態にある患者（易感染患者）の診療報酬明細書に易感染患者から隔離することが困難な入院患者に投与した旨を記載すること。	820600078	易感染患者から隔離することが困難な入院患者に投与（バクトロバン鼻腔用軟膏２％）
1101	薬価基準	パドセブ点滴静注用30mg	本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「本剤の一次治療における有効性及び安全性は確立していない。」及び「PD1/PDL1阻害剤による治療歴のない患者における本剤の有効性及び安全性は確立していない。」と記載されているので、PD1/PDL1阻害剤を含む化学療法による治療歴を有する患者に投与することとし、その旨を記載すること。	820600079	PD１／PDL１阻害剤を含む化学療法による治療歴を有する患者に投与（パドセブ点滴静注用３０ｍｇ）
1102	薬価基準	バベンチオ点滴静注２００ｍｇ （メルケル細胞癌）	次の事項を記載すること。 　１）　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載） 　　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など） 　　イ　特定機能病院 　　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など） 　　エ　外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算１又は外来化学療法加算２の施設基準に係る届出を行っている施設 　　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設 　２）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載） 　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。 　　イ　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に５年以上の皮膚悪性腫瘍診療の臨床経験を有していること。	820600244	施設要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600245	施設要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600246	施設要件ウ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600247	施設要件エ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600248	施設要件オ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600249	医師要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600250	医師要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
1103	薬価基準	バベンチオ点滴静注２００ｍｇ （根治切除不能又は転移性の腎細胞癌の治療）	次の事項を記載すること。 　１）　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載） 　　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など） 　　イ　特定機能病院 　　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など） 　　エ　外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算１又は外来化学療法加算２の施設基準に係る届出を行っている施設 　　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設 　２）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載） 　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。	820600244	施設要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600245	施設要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600246	施設要件ウ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600247	施設要件エ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600248	施設要件オ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600249	医師要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600250	医師要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
1104	薬価基準	バベンチオ点滴静注２００ｍｇ （根治切除不能な尿路上皮癌における化学療法後の維持療法の治療）	次の事項を記載すること。 　１）　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載） 　　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など） 　　イ　特定機能病院 　　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など） 　　エ　外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算１又は外来化学療法加算２の施設基準に係る届出を行っている施設 　　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設　　 　２）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載） 　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。 　　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、尿路上皮癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。	820600244	施設要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600245	施設要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600246	施設要件ウ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600247	施設要件エ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600248	施設要件オ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600249	医師要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
				820600250	医師要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）
1105	薬価基準	ビラフトビカプセル５０ｍｇ ビラフトビカプセル７５ｍｇ （共通）	本製剤の効能・効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600067	ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（ビラフトビカプセル５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600068	ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ビラフトビカプセル５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1105	薬価基準	ビラフトビカプセル５０ｍｇ ビラフトビカプセル７５ｍｇ （がん化学療法後に増悪したBRAF遺伝子変異を有する治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌）	本製剤の用法・用量に関連する注意において、「併用する他の抗悪性腫瘍剤の選択に際しては、「17.臨床成績」の項の内容を熟知し、関連学会の最新のガイドライン等を参考にした上で、患者の状態に応じて、ビニメチニブの併用の必要性を判断すること。」とされているので、本剤とビニメチニブを併用する場合には、関連学会の最新のガイドライン等を踏まえ、併用する理由を記載すること。その場合は、併用が必要とした判断に用いた情報（ECOG PS、転移臓器数、CRP 値等）を具体的に記載すること。	830600070	ビニメチニブを併用する理由（ビラフトビカプセル５０ｍｇ等）；******
1106	薬価基準	ビルテプソ点滴静注２５０ｍｇ	本製剤の効能又は効果に関連する注意に、「遺伝子検査により、エクソン53スキッピングにより治療可能なジストロフィン遺伝子の欠失（エクソン43-52、45-52、47-52、48-52、49-52、50-52、52欠失等）が確認されている患者に投与すること。」と記載されているので、遺伝子欠失を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600148	遺伝子欠失を確認した検査の実施年月日（ビルテプソ点滴静注２５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600149	遺伝子欠失を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ビルテプソ点滴静注２５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1107	薬価基準	ビンダケルカプセル２０ｍｇ （トランスサイレチン型心アミロイドーシス（野生型及び変異型））	本製剤を「トランスサイレチン型心アミロイドーシス（野生型及び変異型）」の効能・効果に使用する場合、本製剤の薬剤料については、次の①又は②のすべての要件を満たした場合に算定でき、いずれに該当するかを記載すること。（「患者要件①」又は「患者要件②」と記載） 　①　 野生型の場合 　　ア　心不全による入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること 　　イ　心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が 12mm を超えること 　　ウ　組織生検によるアミロイド沈着が認められること 　　エ　免疫組織染色により TTR 前駆タンパク質が同定されること 　②　変異型の場合 　　ア　心筋症症状及び心筋症と関連する TTR 遺伝子変異を有すること 　　イ　心不全による入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること 　　ウ　心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が 12mm を超えること 　　エ　組織生検によるアミロイド沈着が認められること	820600087	患者要件１（ビンダケルカプセル２０ｍｇ）
				820600088	患者要件２（ビンダケルカプセル２０ｍｇ）
1108	薬価基準	ビンマックカプセル61mg	次の①又は②のすべての要件を満たした場合に算定でき、いずれに該当するかを記載すること。（「患者要件①」又は「患者要件②」と記載） 　①　野生型の場合 　　ア　心不全による入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること 　　イ　心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が 12mm を超えること 　　ウ　組織生検によるアミロイド沈着が認められること 　　エ　免疫組織染色により TTR 前駆タンパク質が同定されること 　②　変異型の場合 　　ア　心筋症症状及び心筋症と関連する TTR 遺伝子変異を有すること 　　イ　心不全によ る入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること 　　ウ　心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が 12mm を超えること 　　エ　組織生検によるアミロイド沈着が認められること	820600089	患者要件１（ビンマックカプセル６１ｍｇ）
				820600090	患者要件２（ビンマックカプセル６１ｍｇ）
1109	薬価基準	ファイバ静注用１０００	本製剤の使用に当たっては、インヒビター力価が測定されていることが前提であり、その測定された年月日及びその力価を記載する。	830600130	インヒビター力価（ファイバ静注用１０００）；******
				850600150	インヒビター力価測定年月日（ファイバ静注用１０００）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1110	薬価基準	フェインジェクト静注５００ｍｇ	（本製剤投与前の血中Hb値及び血中Hb値が8.0g/dL以上の場合） 本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。	830600071	投与が必要と判断した理由（フェインジェクト静注５００ｍｇ）；******
1111	薬価基準	フォシーガ錠５ｍｇ フォシーガ錠１０ｍｇ （慢性心不全）	効能又は効果に関連する注意において、「左室駆出率が保持された慢性心不全における本薬の有効性及び安全性は確立していないため、左室駆出率の低下した慢性心不全患者に投与すること。」とされているので、投与開始に当たっては、左室駆出率の計測年月日及び左室駆出率の値を記載すること。なお、他の医療機関で左室駆出率を測定した場合には、当該測定結果及び医療機関名を記載することで差し支えない。	850600071	左室駆出率の計測年月日（フォシーガ錠５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830600072	左室駆出率の値（フォシーガ錠５ｍｇ等）；******
				830600073	左室駆出率を測定した医療機関名（他の医療機関で測定した場合）（フォシーガ錠５ｍｇ等）；******
1111	薬価基準	フォシーガ錠５ｍｇ フォシーガ錠１０ｍｇ （慢性腎臓病）	効能又は効果に関連する注意において、「eGFRが25mL/min/1.73m2未満の患者では、本剤の腎保護作用が十分に得られない可能性があること、本剤投与中にeGFRが低下することがあり、腎機能障害が悪化するおそれがあることから、投与の必要性を慎重に判断すること。」及び「「臨床成績」の項の内容を熟知し、臨床試験に組み入れられた患者の背景（原疾患、併用薬、腎機能等）を十分に理解した上で、慢性腎臓病に対するガイドラインにおける診断基準等を参考に、適応患者を選択すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、本製剤の適応患者であると判断した理由及び判断に用いた指標の値等（eGFRの値を含む。）を記載すること。	830600074	適応患者であると判断した理由（フォシーガ錠５ｍｇ等）；******
				830600075	判断に用いた指標の値等（ｅＧＦＲの値を含む。）（フォシーガ錠５ｍｇ等）；******
1112	薬価基準	ブレヤンジ静注	本製品の投与開始に当たっては、次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること。（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載） 　ア　日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴリー1）を有する施設 　イ　認定カテゴリー1 に準ずる診療科（認定基準のうち、移植コーディネーターの配置に係る基準以外を満たす診療科）を有する施設	820600105	施設要件ア（ブレヤンジ静注）
				820600106	施設要件イ（ブレヤンジ静注）
1113	薬価基準	ベイスン錠０．２ ベイスンＯＤ錠０．２ ボグリボースＯＤフィルム０．２「ＱＱ」 ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「ＭＥＤ」 ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「ＭＥＥＫ」 ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「ケミファ」 ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「サワイ」 ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「タカタ」 ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「トーワ」 ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「マイラン」 ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「日医工」 ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「武田テバ」 ボグリボース錠０．２「ＯＭＥ」 ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＪＧ」 ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＭＥＥＫ」 ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＮＰ」 ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＮＳ」 ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＴＣＫ」 ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＹＤ」 ボグリボース錠０．２ｍｇ「ケミファ」 ボグリボース錠０．２ｍｇ「サワイ」 ボグリボース錠０．２ｍｇ「タカタ」 ボグリボース錠０．２ｍｇ「トーワ」 ボグリボース錠０．２ｍｇ「ファイザー」 ボグリボース錠０．２ｍｇ「杏林」 ボグリボース錠０．２ｍｇ「日医工」 ボグリボース錠０．２ｍｇ「武田テバ」 （耐糖能異常における２型糖尿病の発症抑制（ただし、食事療法及び運動療法を十分に行っても改善されない場合に限る。））	耐糖能異常と判断した根拠（判断した年月日とその結果）、食事療法及び運動療法を３～６ヶ月間行っても改善されなかった旨及び高血圧症又は脂質異常症の診断名を記載する。	830600081	耐糖能異常と判断した根拠（ベイスン錠０．２等）；******
				850600073	耐糖能異常と判断した年月日（ベイスン錠０．２等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				820600107	食事療法及び運動療法を３～６ヶ月間行っても改善されなかった（ベイスン錠０．２等）
				830600082	高血圧症又は脂質異常症の診断名（ベイスン錠０．２等）；******
1114	薬価基準	ベージニオ錠５０ｍｇ ベージニオ錠１００ｍｇ ベージニオ錠１５０ｍｇ	本製剤の効能・効果は「ホルモン受容体陽性かつHER2陰性の手術不能又は再発乳癌」及び「ホルモン受容体陽性かつHER2陰性で再発高リスクの乳癌における術後薬物療法」であることから、ホルモン受容体陽性、HER2陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600074	ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（ベージニオ錠５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600075	ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ベージニオ錠５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600076	ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（ベージニオ錠５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600077	ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ベージニオ錠５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1115	薬価基準	ベスポンサ点滴静注用１ｍｇ	本製剤の使用上の注意において「フローサイトメトリー法等の検査によって、CD22抗原が陽性であることが確認された患者に使用すること」とされているので、CD22陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては必ず実施年月日を記載すること。	850600078	ＣＤ２２陽性を確認した検査の実施年月日（ベスポンサ点滴静注用１ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600079	ＣＤ２２陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ベスポンサ点滴静注用１ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1116	薬価基準	ペマジール錠４．５ｍｇ	本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、FGFR2融合遺伝子が確認された患者に投与すること。」とされているので、FGFR2融合遺伝子を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600080	ＦＧＦＲ２融合遺伝子を確認した検査の実施年月日（ペマジール錠４．５ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600081	ＦＧＦＲ２融合遺伝子を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ペマジール錠４．５ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1117	薬価基準	ベリキューボ錠２．５ｍｇ ベリキューボ錠５ｍｇ ベリキューボ錠１０ｍｇ	効能又は効果に関連する注意において、「左室駆出率の保たれた慢性心不全における本剤の有効性及び安全性は確立していないため、左室駆出率の低下した慢性心不全患者に投与すること。」とされているので、投与開始に当たっては、左室駆出率の計測年月日及び左室駆出率の値を記載すること。 なお、他の医療機関で左室駆出率を測定した場合には、当該測定結果及び医療機関名を記載することで差し支えない。	850600082	左室駆出率の計測年月日（ベリキューボ錠２．５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830600083	左室駆出率の値（ベリキューボ錠２．５ｍｇ等）；******
				830600084	左室駆出率を測定した医療機関名（他の医療機関で測定した場合）（ベリキューボ錠２．５ｍｇ等）；******
1118	薬価基準	ポテリジオ点滴静注２０ｍｇ	本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「CCR4陽性の成人 T細胞白血病リンパ腫（ATL）、再発又は難治性のCCR4陽性の末梢性T細胞リンパ腫（PTCL）の場合、CCR4抗原は、フローサイトメトリー（FCM）又は免疫組織化学染色（IHC）法により検査を行い、陽性であることが確認されている患者のみに投与すること。」とされているので、CCR4陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600083	ＣＣＲ４陽性を確認した検査の実施年月日（ポテリジオ点滴静注２０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600084	ＣＣＲ４陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ポテリジオ点滴静注２０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1119	薬価基準	ミカトリオ配合錠	本製剤への切り替えに当たっては、次の事項を切り替えた月に記載すること。 　(1)　テルミサルタン80mg、アムロジピン５mg及びヒドロクロロチアジド12.5mg の併用療法として使用していた品名及び使用期間 　(2)　テルミサルタン80mg、アムロジピン５mg及びヒドロクロロチアジド12.5mg の併用療法において、安定した血圧コントロールが得られていると判断した際に参照した血圧測定値及び当該血圧測定の実施年月日	830600085	テルミサルタン８０ｍｇ、アムロジピン５ｍｇ及びヒドロクロロチアジド１２．５ｍｇの併用療法として使用していた品名（ミカトリオ配合錠）；******
				830600086	テルミサルタン８０ｍｇ、アムロジピン５ｍｇ及びヒドロクロロチアジド１２．５ｍｇの併用療法として使用していた使用期間（ミカトリオ配合錠）；******
				830600131	併用療法において安定した血圧コントロールが得られていると判断した際に参照した血圧測定値（ミカトリオ配合錠）；******
				850600151	併用療法において安定した血圧コントロールが得られていると判断した際に参照した血圧測定実施年月日（ミカトリオ配合錠）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1120	薬価基準	ムルプレタ錠３ｍｇ	本製剤の使用上の注意において、「開腹、開胸、開心、開頭又は臓器切除を伴う観血的手技の場合は、本剤の投与を避けること。」とされていることから、このような症例には使用しないこと。また、観血的手技の名称及び実施予定年月日を記載すること。	830600087	観血的手技の名称（ムルプレタ錠３ｍｇ）；******
				850600085	観血的手技の実施予定年月日（ムルプレタ錠３ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1121	薬価基準	メキニスト錠０．５ｍｇ メキニスト錠２ｍｇ	本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF 遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600086	ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（メキニスト錠０．５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600087	ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（メキニスト錠０．５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1122	薬価基準	メクトビ錠１５ｍｇ	本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600088	ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（メクトビ錠１５ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600089	ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（メクトビ錠１５ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1123	薬価基準	メナクトラ筋注	本製剤は、エクリズマブ（遺伝子組換え）又はラブリズマブ（遺伝子組換え）投与患者に使用した場合に限り算定できるものであるので、エクリズマブ（遺伝子組換え）又はラブリズマブ（遺伝子組換え）の投与を行った又は行う予定の年月日を記載すること（同一の診療報酬明細書においてエクリズマブ（遺伝子組換え）又はラブリズマブ（遺伝子組換え）の投与が確認できる場合を除く。）。	850600090	エクリズマブ（遺伝子組換え）投与を行った年月日（メナクトラ筋注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600091	エクリズマブ（遺伝子組換え）投与を行う予定の年月日（メナクトラ筋注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600092	ラブリズマブ（遺伝子組換え）投与を行った年月日（メナクトラ筋注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600093	ラブリズマブ（遺伝子組換え）投与を行う予定の年月日（メナクトラ筋注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1124	薬価基準	ライアットMIBG-I131静注	本製剤の効能又は効果は「MIBG集積陽性の治癒切除不能な褐色細胞腫・パラガングリオーマ」であり、MIBG集積陽性が確認された患者が対象であることから、MIBG集積陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。 　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600094	ＭＩＢＧ集積陽性を確認した検査の実施年月日（ライアットＭＩＢＧ－Ｉ１３１静注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600095	ＭＩＢＧ集積陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ライアットＭＩＢＧ－Ｉ１３１静注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1125	薬価基準	リツキサン点滴静注１００ｍｇ リツキサン点滴静注５００ｍｇ （CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫、CD20陽性の慢性リンパ性白血病及び免疫抑制状態下の CD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患）	CD20陽性を確認した検査の実施年月日について記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600096	ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（リツキサン点滴静注１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600097	ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リツキサン点滴静注１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1125	薬価基準	リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ＫＨＫ」 リツキシマブＢＳ点滴静注５００ｍｇ「ＫＨＫ」 （CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫及び免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患）	CD20陽性を確認した検査の実施年月日について記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600098	ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（リツキサン点滴静注１００ｍｇ「ＫＨＫ」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600152	ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リツキサン点滴静注１００ｍｇ「ＫＨＫ」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1125	薬価基準	リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ファイザー」 リツキシマブＢＳ点滴静注５００ｍｇ「ファイザー」 （CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫及び免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患）	CD20陽性を確認した検査の実施年月日について記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600099	ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（リツキサン点滴静注１００ｍｇ「ファイザー」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600100	ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リツキサン点滴静注１００ｍｇ「ファイザー」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1126	薬価基準	リベルサス錠３ｍｇ リベルサス錠７ｍｇ リベルサス錠１４ｍｇ	他の経口血糖降下薬を投与していない患者に本剤を投与する場合は、本剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。	830600088	他の経口血糖降下薬を投与していない患者に投与が必要と判断した理由（リベルサス錠３ｍｇ等）；******
1127	薬価基準	リムパーザ錠１００ｍｇ リムパーザ錠１５０ｍｇ （ア「BRCA遺伝子変異陽性の卵巣癌における初回化学療法後の維持療法」、イ「がん化学療法歴のある BRCA遺伝子変異陽性かつ HER2 陰性の手術不能又は再発乳癌」、ウ「BRCA遺伝子変異陽性の遠隔転移を有する去勢抵抗性前立腺癌」又はエ「BRCA遺伝子変異陽性の治癒切除不能な膵癌における白金系抗悪性腫瘍剤を含む化学療法後の維持療法」）	効能又は効果に関連する使用上の注意において、ア、ウ及びエの場合「承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用いた検査により、BRCA遺伝子変異を有することが確認された患者に投与すること。」、イの場合「承認された体外診断薬等を用いた検査により、生殖細胞系列のBRCA遺伝子変異（病的変異又は病的変異疑い）を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、BRCA遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600101	ＢＲＣＡ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（リムパーザ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600102	ＢＲＣＡ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リムパーザ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1127	薬価基準	リムパーザ錠１００ｍｇ リムパーザ錠１５０ｍｇ （相同組換え修復欠損を有する卵巣癌におけるベバシズマブ（遺伝子組換え）を含む初回化学療法後の維持療法）	効能又は効果に関連する使用上の注意において、「承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用いた検査により、相同組換え修復欠損を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、検査実施年月日は、当該検査を実施した月のみ記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600103	相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日（リムパーザ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600104	相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日（初回投与）（リムパーザ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1128	薬価基準	リンヴォック錠７．５ｍｇ リンヴォック錠１５ｍｇ リンヴォック錠３０ｍｇ （アトピー性皮膚炎）	本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。 　１)　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載） 　　ア　成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。 　　イ　成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に６年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上はアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。 　　ウ　小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修及び３年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む６年以上の臨床経験を有していること。 　２)　本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況（「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載） 　　ア　12歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６カ月以上行っている。 　　イ　12歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。 　３)　疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値 　　ア　IGAスコア 　　イ　全身又は頭頸部のEASIスコア 　　ウ　体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％） 　４)　小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合は、体重	820600108	医師要件ア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）
				820600109	医師要件イ（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）
				820600110	医師要件ウ（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）
				820600111	前治療要件ア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）
				820600112	前治療要件イ（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）
				830600089	ＩＧＡスコア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）；******
				830600090	全身のEASIスコア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）；******
				830600091	頭頸部のEASIスコア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）；******
				842600020	体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）
				842600021	体重（小児アトピー性皮膚炎患者に投与の場合）（ｋｇ）（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）
1129	薬価基準	レットヴィモカプセル40mg レットヴィモカプセル80mg （RET 融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌、 RET融合遺伝子陽性の根治切除不能な甲状腺癌）	本製剤の効能又は効果に関連する注意において、 「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、RET融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、RET融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600105	RET融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（レットヴィモカプセル４０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600106	RET融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（レットヴィモカプセル４０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1130	薬価基準	レットヴィモカプセル40mg レットヴィモカプセル80mg （RET 遺伝子変異陽性の根治切除不能な甲状腺髄様癌）	本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、 RET 遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、 RET 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に 当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600153	RET 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（レットヴィモカプセル４０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600154	RET 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（レットヴィモカプセル４０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1131	薬価基準	レパーサ皮下注１４０ｍｇペン	次の事項を記載すること。本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。 １）　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載） 　ア　医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は循環器診療に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設 　イ　医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は動脈硬化学に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設 ２）　本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したＬＤＬ－コレステロールの検査値及び当該検査の実施年月日 ３）　食事療法を行っている旨、及び患者の状況に応じて、運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療若しくは指導を行っている旨 ４）　ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合には、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名及び１日投与量。なお、１日投与量が最大用量でない場合は、最大耐用量である旨もあわせて記載すること。 ５）　本製剤をＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤による治療が適さない患者（副作用の既往等によりＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の使用が困難な患者又はＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の使用が禁忌とされる患者）に投与する場合には、使用可能なＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤がないと判断した理由 ６）　家族性高コレステロール血症以外の患者では、以下の心血管イベントのリスク因子のいずれに該当するか（「リスク因子ア」から「リスク因子オ」までのうち該当するものを記載）。 　ア　冠動脈疾患（安定狭心症に対する冠動脈形成術を含む）の既往歴 　イ　非心原性脳梗塞の既往歴 　ウ　糖尿病 　エ　慢性腎臓病 　オ　末梢動脈疾患 ７）　家族性高コレステロール血症以外の患者で、６）の「リスク因子ウ」から「リスク因子オ」までのいずれかに該当し、ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間	820600113	施設要件ア（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				820600114	施設要件イ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				850600155	ＬＤＬ－コレステロール検査の実施年月日（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830600132	ＬＤＬ－コレステロール検査値（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******
				820600115	食事療養を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				820600116	運動、喫煙等に関する指導を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				820600117	糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				820600118	糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する指導を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				830600092	投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******
				830600093	投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の１日投与量（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******
				820600119	投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の最大耐用量である（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				830600094	使用可能なＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤がないと判断した理由（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******
				820600120	リスク因子ア（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				820600121	リスク因子イ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				820600122	リスク因子ウ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				820600123	リスク因子エ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				820600124	リスク因子オ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				830600095	ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******
				850600155	ＬＤＬ－コレステロール検査の実施年月日（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830600132	ＬＤＬ－コレステロール検査値（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******
				820600115	食事療養を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				820600116	運動、喫煙等に関する指導を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				820600117	糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				820600118	糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する指導を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				830600092	投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******
				830600093	投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の１日投与量（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******
				820600119	投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の最大耐用量である（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				830600096	心血管イベントの発現リスクが高いと判断した理由（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******
				820600125	投与中患者（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
				850600107	初めて本製剤を投与した年月（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；（元号）yy"年"mm"月"
				820600126	使用実績有（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）
1132	薬価基準	レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー	本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。 １）　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載） 　ア　医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は循環器診療に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設 　イ　医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は動脈硬化学に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設 ２）　本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したＬＤＬ－コレステロールの検査値及び当該検査の実施年月日 ３）　食事療法を行っている旨、及び患者の状況に応じて、運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療若しくは指導を行っている旨 ４）　ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合には、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名及び１日投与量。なお、１日投与量が最大用量でない場合は、最大耐用量である旨もあわせて記載すること。 ５）　本製剤をＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤による治療が適さない患者（副作用の既往等によりＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の使用が困難な患者又はＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の使用が禁忌とされる患者）に投与する場合には、使用可能なＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤がないと判断した理由 ６）　家族性高コレステロール血症以外の患者では、以下の心血管イベントのリスク因子のいずれに該当するか（「リスク因子ア」から「リスク因子オ」までのうち該当するものを記載）。 　ア　冠動脈疾患（安定狭心症に対する冠動脈形成術を含む）の既往歴 　イ　非心原性脳梗塞の既往歴 　ウ　糖尿病 　エ　慢性腎臓病 　オ　末梢動脈疾患 ７）　家族性高コレステロール血症以外の患者で、６）の「リスク因子ウ」から「リスク因子オ」までのいずれかに該当し、ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間	820600127	施設要件ア（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）
				820600128	施設要件イ（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）
				850600156	ＬＤＬ－コレステロール検査の実施年月日（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				830600133	ＬＤＬ－コレステロール検査値（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）；******
				820600129	食事療養を行っている（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）
				820600130	運動、喫煙等に関する指導を行っている（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）
				820600131	糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療を行っている（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）
				820600132	糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する指導を行っている（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）
				830600097	投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）；******
				830600098	投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の１日投与量（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）；******
				820600133	投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の最大耐用量である（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）
				830600099	使用可能なＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤がないと判断した理由（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）；******
				820600134	リスク因子ア（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）
				820600135	リスク因子イ（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）
				820600136	リスク因子ウ（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）
				820600137	リスク因子エ（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）
				820600138	リスク因子オ（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）
				830600100	ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）；******
1133	薬価基準	レフィキシア静注用５００ レフィキシア静注用１０００ レフィキシア静注用２０００	手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。	830600101	手術時に使用した理由（レフィキシア静注用５００等）；******
1134	薬価基準	ローブレナ錠２５ｍｇ ローブレナ錠１００ｍｇ	本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600108	ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ローブレナ錠２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600109	ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ローブレナ錠２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1135	薬価基準	ロズリートレクカプセル１００ｍｇ ロズリートレクカプセル２００ｍｇ （NTRK 融合遺伝子陽性の進行・再発の固形癌）	本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、NTRK融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、NTRK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600110	ＮＴＲＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ロズリートレクカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600111	ＮＴＲＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ロズリートレクカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1135	薬価基準	ロズリートレクカプセル１００ｍｇ ロズリートレクカプセル２００ｍｇ （ROS1融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌）	本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、ROS1融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ROS1融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。	850600112	ＲＯＳ１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ロズリートレクカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
				850600113	ＲＯＳ１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ロズリートレクカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
1136	薬価基準	照射洗浄血小板－ＬＲ「日赤」 照射洗浄血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」	本製剤の使用適正化については、「｢血液製剤の使用指針｣の一部改正について」（平成28年６月14日付け薬生発0614第１号厚生労働省医薬・生活衛生局長通知）により通知されているところであるので、使用に当たっては十分に留意すること。なお、同通知において、「洗浄血小板製剤については、輸血による副作用を防止するという目的に鑑み当該製剤の使用が望ましい状態にある患者に対して適切に投与されるよう、その使用については改正内容を踏まえ、必要と考えられる場合に限ること」とされていることから、本製剤の投与が適切と判断される症例に使用した場合に限り算定できるものであり、本製剤の使用が必要と判断した理由を記載すること。	830600102	使用が必要と判断した理由（照射洗浄血小板－ＬＲ「日赤」等）；******